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Ce modèle d'autorisation parentale pour une activité sportive permet au représentant légal d'un mineur d'autoriser sa participation à une activité, un club, un stage ou un événement sportif organisé par un tiers (club, association, établissement scolaire, centre de loisirs, coach sportif). Il rassemble les informations administratives et pratiques nécessaires à l'organisateur, sans se substituer à un certificat médical ni à un avis médical. Champ d'application : ce document est un formulaire administratif d'autorisation, pas un document médical. Les informations de santé qu'il peut mentionner (allergies connues, traitement en cours à signaler en cas d'urgence, contre-indications déclarées par la famille) sont rapportées par le représentant légal sous sa seule responsabilité déclarative, et ne sauraient être interprétées par l'organisateur comme un avis médical ou une évaluation de l'aptitude physique du mineur. L'aptitude à la pratique sportive relève, le cas échéant, d'un certificat médical ou d'une attestation établie par un professionnel de santé, document distinct de la présente autorisation. Quand l'utiliser : avant la participation d'un mineur à une activité sportive encadrée, récurrente (inscription à un club, une saison sportive) ou ponctuelle (stage, sortie, compétition, événement). Parties : le représentant légal du mineur (titulaire de l'autorité parentale) et l'organisateur de l'activité (club, association, établissement, professionnel indépendant). Éléments essentiels : l'identification du mineur et du représentant légal, la désignation précise de l'activité et de sa période, les contacts d'urgence à joindre en priorité, les informations pratiques utiles en cas d'incident (allergies connues, éléments à signaler aux secours), l'autorisation ou non de transport ou de déplacement lié à l'activité, l'autorisation ou non de prise d'images à des fins de communication de l'organisateur, et les modalités de contact en cas d'urgence. Erreurs à éviter : présenter ce document comme une décharge totale de responsabilité de l'organisateur — une clause de ce type n'exonère jamais l'organisateur de sa responsabilité en cas de faute avérée dans l'encadrement de l'activité ; confondre les informations de santé déclarées par la famille avec un avis médical, alors qu'elles ne sont que des éléments à transmettre aux secours en cas d'urgence ; omettre de recueillir les coordonnées d'urgence actualisées ; et ne pas prévoir de rubrique dédiée à l'autorisation d'image, qui doit rester distincte et clairement identifiable (le représentant légal doit pouvoir la refuser sans que cela affecte la participation à l'activité elle-même). Ce modèle constitue un cadre administratif de base et ne dispense pas l'organisateur de vérifier les exigences propres à sa fédération sportive ou à sa réglementation locale (certificat médical obligatoire selon l'activité, assurance spécifique). Il est recommandé de le faire relire par un juriste avant toute diffusion à grande échelle.
Nom et prénom du représentant légal
Adresse du représentant légal
Téléphone du représentant légal
Nom et prénom du mineur
Date de naissance du mineur
Nom de l'organisateur (club, association, établissement)
Intitulé précis de l'activité sportive
Période de l'activité (dates ou saison)
Nom du contact d'urgence prioritaire
Téléphone du contact d'urgence prioritaire
Informations utiles en cas d'urgence (allergies déclarées, éléments à signaler)
Informations déclaratives, ne remplacent pas un avis médical.
Autorisation de transport lié à l'activité
Autorisation de prise d'images à des fins de communication
Date de signature
Informations déclaratives, ne remplacent pas un avis médical.