Modèle d'autorisation de partage de dossier - administratif gratuit

Présentation

Ce modèle d'autorisation de partage de dossier administratif permet à un usager (patient, client, adhérent) d'autoriser un cabinet, un établissement ou un professionnel à transmettre certains éléments ADMINISTRATIFS de son dossier à un tiers identifié : coordonnées, éléments de facturation, attestations, justificatifs administratifs. Il ne couvre pas le contenu médical du dossier et ne remplace en aucune façon les dispositifs légaux de partage d'informations de santé. Champ d'application strict : ce document est réservé aux informations administratives (identité, coordonnées, informations de facturation, statut de couverture, attestations de présence ou de paiement). Il exclut expressément toute donnée de santé au sens de l'article 9 du RGPD (diagnostics, traitements, antécédents, résultats d'examens) et toute information couverte par le secret médical au sens de l'article L. 1110-4 du Code de la santé publique. Si le partage envisagé porte, même partiellement, sur des données de santé, ce modèle est inadapté : il convient de recourir à un dispositif spécifique de consentement au partage d'informations de santé, encadré par le professionnel de santé concerné. Quand l'utiliser : lorsqu'un usager souhaite qu'un tiers (proche, mandataire, assurance complémentaire, employeur pour un justificatif d'absence, organisme social) reçoive directement des pièces administratives détenues par un cabinet ou un établissement, sans que ce dernier ait à solliciter l'usager à chaque demande. Parties : l'usager titulaire du dossier (ou son représentant légal) et le cabinet ou l'établissement détenteur du dossier, avec identification précise du tiers destinataire. Clauses essentielles : la désignation précise du tiers autorisé à recevoir les informations, la liste limitative des éléments administratifs concernés par l'autorisation, la finalité du partage, la durée de validité de l'autorisation, les modalités de révocation à tout moment par l'usager, un rappel exprès de l'exclusion des données de santé du champ de l'autorisation, et les engagements de confidentialité du destinataire au titre du RGPD. Erreurs à éviter : rédiger une autorisation trop générale qui laisserait entendre qu'elle couvre l'ensemble du dossier, y compris son volet médical ; omettre de préciser une durée de validité, ce qui rendrait l'autorisation indéfiniment active ; ne pas prévoir de mécanisme de révocation simple ; et confondre cette autorisation administrative avec un consentement au partage d'informations de santé entre professionnels, qui obéit à des règles légales distinctes et plus strictes. En cas de doute sur la nature d'une information (administrative ou médicale), il convient de traiter cette information comme une donnée de santé et de solliciter l'avis du professionnel de santé référent avant tout partage. Ce modèle ne constitue pas un avis médical ni un avis juridique définitif : il doit être adapté au contexte précis et relu par un professionnel qualifié (juriste, délégué à la protection des données) avant toute utilisation, en particulier pour vérifier la frontière entre administratif et médical dans le cas d'usage envisagé.

Informations à personnaliser

• Nom et prénom de l'usager

• Adresse de l'usager

• Date de naissance de l'usager

• Nom du cabinet ou de l'établissement détenteur du dossier

• Adresse du cabinet ou de l'établissement

• Nom ou raison sociale du tiers destinataire

• Qualité du tiers destinataire

  Ex. : proche aidant, mandataire, assurance complémentaire, employeur, organisme social.

• Liste précise des éléments administratifs autorisés au partage

  Uniquement des éléments administratifs : coordonnées, facturation, attestations. Jamais de données de santé.

• Finalité précise du partage

• Durée de validité de l'autorisation

  Ex. : 6 mois à compter de la signature.

• Date de signature

Personnalisez votre modèle

Questions fréquentes

Ce document autorise-t-il le partage de mon diagnostic ou de mon traitement ?

Non. Ce modèle couvre uniquement des éléments administratifs (coordonnées, facturation, attestations). Le partage de données de santé (diagnostics, traitements, antécédents) obéit à un cadre légal distinct et plus strict, et ne peut pas être autorisé par ce document.

Qui peut être désigné comme tiers destinataire ?

Toute personne ou organisme identifié précisément par l'Usager : un proche aidant, un mandataire, une assurance complémentaire pour des éléments de facturation, un employeur pour un justificatif de présence, ou un organisme social pour une attestation administrative.

L'autorisation peut-elle être retirée après signature ?

Oui, à tout moment et sans justification. L'Usager conserve un droit de révocation immédiat, par simple notification écrite au cabinet ou à l'établissement détenteur du dossier.

Que se passe-t-il si une information est à la frontière entre administratif et médical ?

Le principe de prudence s'applique : toute information dont la nature est incertaine doit être traitée comme une donnée de santé et exclue du champ de cette autorisation, sauf validation contraire du professionnel de santé référent.

Ce modèle remplace-t-il un consentement de partage d'informations de santé entre professionnels ?

Non, en aucun cas. Le partage d'informations de santé entre professionnels de santé, ou avec des tiers, relève d'un dispositif spécifique encadré par le Code de la santé publique et ne peut pas être organisé par une autorisation à vocation purement administrative.

Ce document a-t-il une valeur juridique certaine sans relecture ?

Non. Compte tenu de la sensibilité de la frontière entre administratif et médical, ce modèle doit impérativement être relu et adapté par un juriste spécialisé, voire par le délégué à la protection des données de l'établissement, avant toute utilisation.

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