Consimțământul pacientului: obligații legale și bune practici

Consimțământul la îngrijiri nu este o semnătură în josul unui formular. Este rezultatul unui proces de informare pe care profesionistul din domeniul sănătății trebuie să poată demonstra că l-a desfășurat. Această sarcină a probei, care apasă pe practician și nu pe pacient, transformă o obligație deontologică într-un risc juridic concret: actul poate fi fost executat perfect, iar responsabilitatea să fie totuși angajată.

Principiul: niciun act fără consimțământ liber și informat

Niciun act medical și niciun tratament nu poate fi practicat fără consimțământul liber și informat al persoanei. Trei adjective, trei cerințe distincte.

Liber înseamnă lipsit de constrângere și presiune. Un consimțământ obținut în graba organizatorică, chiar înainte de intrarea în sala de operație, expune la critici pe acest punct precis.

Informat presupune ca informația să fi fost transmisă în prealabil și înțeleasă. Aceasta este veriga cea mai des defectuoasă.

Revocabil în fine: consimțământul poate fi retras în orice moment, inclusiv după ce a fost dat, iar pacientul poate refuza un tratament. Profesionistul trebuie atunci să facă tot posibilul pentru a-l convinge, să îl informeze despre consecințele refuzului său și să respecte decizia sa.

Conținutul informării

Informarea se referă la investigațiile, tratamentele și acțiunile de prevenție propuse, la utilitatea lor, la urgența eventuală, la consecințele lor, precum și la riscurile frecvente sau grave, în mod normal previzibile. Ea include alternativele posibile și consecințele previzibile ale unui refuz.

Două aspecte merită atenție. Un risc grav trebuie semnalat chiar dacă este rar: frecvența nu exonerează de obligația de informare de îndată ce gravitatea este stabilită. Iar obligația de informare rămâne valabilă atunci când riscuri noi sunt identificate după act, ceea ce presupune posibilitatea de a recontacta pacientul.

Ea este transmisă în cursul unei discuții individuale, într-un limbaj accesibil. Predarea unui document nu înlocuiește această discuție, ci o completează — și, în practică, combinația celor două constituie cel mai solid dosar.

Sarcina probei, esența problemei

De la o jurisprudență din 1997, înscrisă de acum în lege, profesionistul din domeniul sănătății este cel care trebuie să dovedească faptul că a transmis informația, și nu pacientul cel care trebuie să dovedească faptul că nu a primit-o.

Această inversare are o consecință directă: lipsa informării constituie un motiv de condamnare autonom. Ea nu presupune nicio greșeală tehnică. Un practician al cărui gest a fost impecabil poate fi condamnat pentru că nu a demonstrat că și-a informat pacientul despre un risc care s-a materializat. Prejudiciul reparat este atunci cel al pierderii șansei de a evita riscul prin refuzarea actului, sau prejudiciul de nepregătire.

Proba se poate face prin orice mijloc. În practică, trei elemente se completează:

• trasabilitatea în dosar: mențiune datată a discuției, a punctelor abordate, a întrebărilor puse.
• documentul de informare predat, pentru care se poate stabili că a fost efectiv predat și la ce dată.
• termenul de reflecție lăsat între informare și act, care demonstrează prin el însuși că consimțământul nu a fost obținut sub constrângere.

Aceasta este exact ceea ce produce o colectare a consimțământului semnată electronic: un document datat, atribuibil unei persoane identificate, a cărui integritate poate fi demonstrată ani mai târziu. Miza se alătură celei a răspunderii civile profesionale, pentru care lipsa informării constituie unul dintre motivele de răspundere cele mai frecvente și cele mai evitabile.

Cazurile în care se cere un act scris

Consimțământul este, în principiu, oral. Legea impune totuși un act scris în mai multe situații, uneori cu un termen de reflecție obligatoriu:

• Cercetarea implicând persoana umană.
• Donarea și utilizarea de elemente și produse ale corpului uman.
• Asistența medicală pentru procreare.
• Chirurgia estetică, însoțită de un termen de reflecție după predarea devizului.
• Sterilizarea în scop contraceptiv, cu un termen de reflecție mai lung.

În aceste situații, absența unui act scris nu este o slăbiciune probatorie: este o neregularitate în sine.

Minori, adulți protejați și urgențe

Pentru un minor, consimțământul este obținut de la titularii autorității părintești, dar minorul trebuie informat, iar opinia sa trebuie luată în considerare în funcție de gradul său de maturitate. El se poate, în anumite condiții, opune consultării părinților săi.

Pentru un adult protejat, principiul este cel al consimțământului personal, cu asistența sau reprezentarea prevăzută de măsura de protecție.

Atunci când persoana este în incapacitate de a-și exprima voința, profesionistul consultă persoana de încredere, familia sau apropiații, și ține cont de directivele anticipate. Această consultare se exercită în limitele a ceea ce poate fi partajat, chestiune tratată în articolul nostru despre secretul medical: a informa un apropiat pentru a obține o opinie nu autorizează comunicarea către acesta a întregului dosar. În caz de urgență vitală cu impposibilitatea de a obține consimțământul, actul indispensabil poate fi practicat — dar această excepție este de interpretare strictă și presupune ca urgența și imposibilitatea să fie documentate.

Scenarii de utilizare

Intervenție programată. Informația este transmisă în cadrul consultației, un document este predat, și un termen separă această consultație de act. Acest termen nu este o formalitate: este elementul cel mai convingător al dosarului.

Act realizat în serie. Un protocol de colectare identic pentru toți pacienții facilitează proba, cu condiția ca dovada individuală să existe. Un protocol fără dovadă nominală nu demonstrează nimic.

Pacient care refuză un tratament. Refuzul trebuie consemnat la fel ca un consimțământ, cu mențiunea informației date privind consecințele. Dosarul trebuie să stabilească faptul că practicianul a căutat să convingă.

Întrebări frecvente

Un formular semnat este suficient? Nu. El constituie un element de probă, nu o probă în sine. Ceea ce se cere este demonstrarea unei informări adaptate și înțelese; un formular semnat fără dovada unei discuții rămâne discutabil.

Cine trebuie să dovedească faptul că informația a fost dată? Profesionistul din domeniul sănătății. Această inversare a sarcinii probei, stabilită în 1997 și apoi consacrată prin lege, este ceea ce face ca lipsa informării să fie atât de frecvent sancționată.

Trebuie informat despre un risc excepțional? Da, dacă este grav. Raritatea nu exonerează de obligația de informare de îndată ce gravitatea riscului este stabilită.

Poate pacientul să își retragă consimțământul? În orice moment, inclusiv după ce l-a dat. Profesionistul trebuie să îl informeze despre consecințele refuzului său și să respecte decizia sa.

Ce se întâmplă în caz de urgență vitală? Actul indispensabil poate fi practicat atunci când consimțământul nu poate fi obținut. Urgența și imposibilitatea trebuie documentate, întrucât excepția este de interpretare strictă.

Ce despăgubire în caz de lipsă a informării? Prejudiciul reparat este pierderea șansei de a fi putut refuza actul, sau prejudiciul de nepregătire față de riscul survenit. Acestea sunt capete de prejudiciu autonome, independente de orice greșeală tehnică.

De reținut

Consimțământul este un proces, nu un document. Ceea ce se cere profesionistului nu este să obțină o semnătură, ci să demonstreze că a informat — cu privire la utilitate, alternative, consecințe și riscuri grave, chiar dacă acestea sunt rare.

Trei elemente constituie un dosar solid și se cumulează: o dovadă datată a discuției în dosarul medical, un document de informare a cărui predare este dovedită și un termen între informare și act. Acesta din urmă este cel mai simplu de pus în practică și cel mai greu de contestat.