Súhlas pacienta: zákonné povinnosti a osvedčené postupy

Súhlas s liečbou nie je len podpis v spodnej časti formulára. Je výsledkom procesu informovania, o ktorom musí zdravotnícky pracovník vedieť preukázať, že ho skutočne viedol. Toto dôkazné bremeno, ktoré zaťažuje lekára, a nie pacienta, mení deontologickú povinnosť na konkrétne právne riziko: zákrok mohol byť vykonaný dokonale, a napriek tomu môže byť vyvodená zodpovednosť.

Zásada: žiadny zákrok bez slobodného a informovaného súhlasu

Žiadny lekársky zákrok ani liečbu nemožno vykonať bez slobodného a informovaného súhlasu dotknutej osoby. Tri prídavné mená, tri odlišné požiadavky.

Slobodný znamená bez nátlaku a tlaku. Súhlas získaný v organizačnej naliehavosti, tesne pred vstupom na operačnú sálu, je práve v tomto bode zraniteľný voči kritike.

Informovaný predpokladá, že informácia bola vopred poskytnutá a pochopená. Toto je najčastejšie chýbajúci článok.

Odvolateľný napokon: súhlas možno kedykoľvek odvolať, a to aj po tom, čo bol udelený, a pacient môže liečbu odmietnuť. Zdravotnícky pracovník musí v takom prípade urobiť všetko preto, aby ho presvedčil, informovať ho o dôsledkoch jeho odmietnutia a rešpektovať jeho rozhodnutie.

Obsah informácie

Informácia sa týka navrhovaných vyšetrení, liečby a preventívnych opatrení, ich užitočnosti, prípadnej naliehavosti a ich dôsledkov, ako aj bežných alebo závažných, štandardne predvídateľných rizík. Zahŕňa aj možné alternatívy a predvídateľné dôsledky prípadného odmietnutia.

Pozornosť si zaslúžia dva body. Závažné riziko sa musí uviesť, aj keď je zriedkavé: nízka frekvencia nezbavuje povinnosti informovať, ak je preukázaná závažnosť. A povinnosť informovať trvá aj vtedy, keď sa nové riziká zistia až po zákroku, čo predpokladá možnosť opätovne kontaktovať pacienta.

Poskytuje sa počas individuálneho rozhovoru, zrozumiteľným jazykom. Odovzdanie dokumentu tento rozhovor nenahrádza, ale dopĺňa ho — a v praxi práve kombinácia oboch tvorí najlepšiu dokumentáciu.

Dôkazné bremeno, jadro problematiky

Od judikatúry z roku 1997, ktorá je dnes zakotvená v zákone, je to zdravotnícky pracovník, kto musí preukázať, že informáciu poskytol, a nie pacient, kto musí preukázať, že ju nedostal.

Toto obrátenie dôkazného bremena má priamy dôsledok: nedostatočné informovanie predstavuje dôvod na vyvodenie zodpovednosti, ktorý je samostatný. Nevyžaduje žiadne technické pochybenie. Lekár, ktorého zákrok bol bezchybný, môže byť odsúdený za to, že nepreukázal, že informoval pacienta o riziku, ktoré sa napokon naplnilo. Nahradzovanou ujmou je v takom prípade strata šance vyhnúť sa riziku odmietnutím zákroku, alebo ujma spôsobená nedostatočnou pripravenosťou.

Dôkaz možno predložiť akýmkoľvek spôsobom. V praxi sa navzájom dopĺňajú tri prvky:

• Sledovateľnosť v zdravotnej dokumentácii: dátovaný záznam o rozhovore, prebratých témach a položených otázkach.
• Odovzdaný informačný dokument, pri ktorom možno preukázať, že bol skutočne odovzdaný, a kedy sa tak stalo.
• Lehota na rozmyslenie ponechaná medzi poskytnutím informácie a zákrokom, ktorá sama osebe dokazuje, že súhlas nebol získaný pod nátlakom.

Presne to poskytuje elektronicky podpísaný formulár súhlasu: dátovaný dokument, priraditeľný identifikovanej osobe, ktorého integritu možno preukázať aj o niekoľko rokov neskôr. Táto otázka sa spája s otázkou profesijnej občianskoprávnej zodpovednosti, pri ktorej je nedostatočné informovanie jedným z najčastejších a zároveň najľahšie odstrániteľných dôvodov vyvodenia zodpovednosti.

Prípady, keď sa vyžaduje písomná forma

Súhlas je v zásade ústny. Zákon však vyžaduje písomnú formu v niekoľkých situáciách, niekedy so záväznou lehotou na rozmyslenie:

• Výskum na ľudskej osobe.
• Darovanie a použitie častí a produktov ľudského tela.
• Lekársky asistovaná reprodukcia.
• Estetická chirurgia, spojená s lehotou na rozmyslenie po odovzdaní cenovej ponuky.
• Sterilizácia na antikoncepčné účely, s dlhšou lehotou na rozmyslenie.

V týchto prípadoch nie je absencia písomnej formy iba dôkazovým nedostatkom: ide o nezrovnalosť samu osebe.

Maloletí, chránené plnoleté osoby a naliehavé situácie

V prípade maloletého sa súhlas získava od nositeľov rodičovských práv a povinností, maloletý však musí byť informovaný a jeho názor sa musí zohľadniť podľa stupňa jeho vyspelosti. Za určitých podmienok môže odmietnuť, aby boli o veci konzultovaní jeho rodičia.

V prípade chránenej plnoletej osoby platí zásada osobného súhlasu, s asistenciou alebo zastúpením v rozsahu stanovenom ochranným opatrením.

Ak osoba nie je schopná vyjadriť svoju vôľu, zdravotnícky pracovník sa poradí s dôverníkom, rodinou alebo blízkymi osobami a zohľadní vopred vyjadrené priania pacienta. Táto konzultácia prebieha v medziach toho, čo možno oznámiť, čo je otázka, ktorou sa zaoberáme v našom článku o lekárskom tajomstve: informovanie blízkej osoby s cieľom získať jej stanovisko neoprávňuje na sprístupnenie celej zdravotnej dokumentácie. V prípade bezprostredného ohrozenia života spojeného s nemožnosťou získať súhlas možno vykonať nevyhnutný zákrok — táto výnimka sa však vykladá reštriktívne a predpokladá, že naliehavosť a nemožnosť získania súhlasu sú zdokumentované.

Príklady použitia

Plánovaný zákrok. Informácia sa poskytuje pri konzultácii, odovzdá sa dokument a medzi konzultáciou a zákrokom uplynie lehota. Táto lehota nie je formalitou: je najpresvedčivejším prvkom dokumentácie.

Sériovo vykonávaný zákrok. Jednotný protokol pre získavanie súhlasu u všetkých pacientov uľahčuje dôkaz, pod podmienkou, že existuje individuálny záznam. Protokol bez menovitého záznamu nič nedokazuje.

Pacient, ktorý odmieta liečbu. Odmietnutie sa musí zaznamenať rovnako ako súhlas, s uvedením informácie poskytnutej o dôsledkoch. Dokumentácia musí preukazovať, že sa lekár snažil pacienta presvedčiť.

Často kladené otázky

Stačí podpísaný formulár? Nie. Predstavuje len dôkazový prvok, nie samostatný dôkaz. Vyžaduje sa preukázanie, že informácia bola primeraná a bola pochopená; podpísaný formulár bez záznamu o rozhovore zostáva napadnuteľný.

Kto musí preukázať, že informácia bola poskytnutá? Zdravotnícky pracovník. Práve toto obrátenie dôkazného bremena, stanovené v roku 1997 a neskôr zakotvené v zákone, je dôvodom, prečo je nedostatočné informovanie tak často sankcionované.

Je potrebné informovať o výnimočnom riziku? Áno, ak je závažné. Zriedkavosť nezbavuje povinnosti informovať, ak je preukázaná závažnosť rizika.

Môže pacient svoj súhlas odvolať? Kedykoľvek, a to aj po tom, čo ho udelil. Zdravotnícky pracovník ho musí informovať o dôsledkoch jeho odmietnutia a rešpektovať jeho rozhodnutie.

Čo sa stane v prípade bezprostredného ohrozenia života? Nevyhnutný zákrok možno vykonať, ak nemožno získať súhlas. Naliehavosť a nemožnosť získania súhlasu musia byť zdokumentované, keďže táto výnimka sa vykladá reštriktívne.

Aká náhrada škody prislúcha v prípade nedostatočného informovania? Nahradzuje sa ujma spočívajúca v strate šance odmietnuť zákrok, prípadne ujma z nedostatočnej pripravenosti na riziko, ktoré sa naplnilo. Ide o samostatné druhy ujmy, nezávislé od akéhokoľvek technického pochybenia.

Zhrnutie

Súhlas je proces, nie dokument. Od zdravotníckeho pracovníka sa nevyžaduje, aby dal niečo podpísať, ale aby preukázal, že informoval — o užitočnosti, alternatívach, dôsledkoch a závažných rizikách, aj keby boli zriedkavé.

Tri prvky tvoria spolu pevnú dokumentáciu: dátovaný záznam o rozhovore v zdravotnej dokumentácii, informačný dokument, ktorého odovzdanie je preukázané, a lehota medzi poskytnutím informácie a zákrokom. Táto posledná je najjednoduchšie zaviesť a zároveň najťažšie spochybniť.