Zdravotné účtovanie: CCAM kódy a úhrada sociálneho zabezpečenia

Úvod

Zdravotné účtovanie predstavuje pre všetkých hráčov vo francúzskom systéme zdravotnej starostlivosti veľký problém. Medzi Spoločnou klasifikáciou lekárskych úkonov (CCAM), dohodami s povinným zdravotným poistením (AMO) a doplnkovým zdravotným poistením (AMC) a viacerými regulačnými obmedzeniami sa stalo nevyhnutným zvládnutie procesov tvorby cien. Nesprávna fakturácia môže viesť k zamietnutiu úhrady, značným finančným stratám alebo dokonca administratívnym sankciám zo strany CPAM. Táto komplexná príručka je určená verejným zariadeniam, súkromným klinikám a samostatne zárobkovo činným odborníkom, ktorí chcú optimalizovať svoje finančné hospodárenie pri rešpektovaní právneho rámca definovaného Zákonníkom verejného zdravia.

Pochopenie nomenklatúry CCAM

CCAM, ktorá vstúpila do platnosti v roku 2005, nahrádza starú Všeobecnú nomenklatúru odborných zákonov (NGAP) pre technické lekárske úkony. Uvádza viac ako 7 600 kódov usporiadaných podľa 7-znakovej alfanumerickej štruktúry. Každý kód presne identifikuje lekársky zákrok, jeho anatomické umiestnenie a spôsoby jeho vykonávania.

Ceny CCAM sú založené na niekoľkých komponentoch: základná sadzba, modifikátory (núdzové, nočné, nedeľné) a prípadné príplatky. Napríklad kód HBFA005 zodpovedá avulzii trvalého zuba s cenou 33,44 EUR v sektore 1. Praktizujúci musia zabezpečiť presnú cenovú ponuku, aby sa vyhli akejkoľvek nespravodlivosti, pretože CPAM má právomoc spätnej kontroly počas 3 rokov v súlade s článkom L.133-4 Zákonníka sociálneho zabezpečenia.

Pravidelná aktualizácia CCAM pod záštitou Vysokého úradu pre zdravie (HAS) a UNCAM si vyžaduje neustále monitorovanie. Zmeny cien sa zverejňujú v úradnom vestníku a integrujú sa do schváleného fakturačného softvéru.

Systém AMO-AMC a dohovory

Úhrada starostlivosti vo Francúzsku je založená na duálnom mechanizme. Povinné zdravotné poistenie (PMÚ) hradí časť nákladov podľa konvenčnej sadzby (70 % za všeobecnú konzultáciu, 60 – 100 % za technické úkony v závislosti od ich charakteru). Doplnkové zdravotné poistenie (AMC) navyše zasahuje prostredníctvom vzájomných spoločností a zdravotného poistenia.

Národné dohovory podpísané medzi UNCAM a profesijnými zväzmi definujú vynútiteľné ceny. Lekári sa delia na sektor 1 (dohodnuté poplatky), sektor 2 (bezplatné poplatky s excesmi) alebo nedohodnuté. Od roku 2017 OPTAM (Controlled Pricing Practice Option) reguluje prekročenie poplatkov výmenou za sociálne výhody.

Vzdialený prenos prostredníctvom štandardu SESAM-Vitale je povinný, aby ste mohli využívať výhody dematerializovaných tokov. Všeobecná platba treťou stranou stanovená zákonom o modernizácii zdravotného systému z roku 2016 sa vzťahuje na ALD, materstvo, CMU-C a AME.

Optimalizácia fakturačného reťazca

Efektívna fakturácia vyžaduje integráciu niekoľkých nástrojov: zdravotnícky softvér schválený HDS (Health Data Host), čítačku kariet Vitale, pripojenie k teleservisu ADRi na overenie práv v reálnom čase. Nemocničné zariadenia používajú T2A (Activity Pricing) s GHS (Homogeneous Stay Groups), zatiaľ čo liberálne zariadenia sa spoliehajú hlavne na CCAM a NGAP.

Riadenie odmietnutia predstavuje kritickú pozíciu: miera odmietnutia vyššia ako 3 % vo všeobecnosti signalizuje štrukturálne dysfunkcie. Analýza dôvodov (chybové kódy R, LR) umožňuje identifikovať oblasti na zlepšenie: práva nie sú aktuálne, zastarané kódy, nezrovnalosti v hodnotení.