Terveyslaskutus: CCAM-koodit ja sosiaaliturvakorvaus

Johdanto

Terveyslaskutus on tärkeä ongelma kaikille Ranskan terveydenhuoltojärjestelmän toimijoille. Lääketieteellisten lakien yleisen luokituksen (CCAM), pakollisen sairausvakuutuksen (AMO) ja täydentävän sairausvakuutuksen (AMC) kanssa tehtyjen sopimusten ja monien sääntelyrajoitteiden välillä hinnoitteluprosessien hallinta on tullut olennaiseksi. Virheellinen laskutus voi johtaa korvausten hylkäämiseen, merkittäviin taloudellisiin menetyksiin tai jopa CPAM:n hallinnollisiin seuraamuksiin. Tämä kattava opas on tarkoitettu julkisille laitoksille, yksityisille klinikoille ja itsenäisille ammatinharjoittajille, jotka haluavat optimoida taloushallintonsa noudattaen samalla kansanterveyslain määrittelemää lainsäädäntökehystä.

CCAM-nimikkeistön ymmärtäminen

Vuonna 2005 voimaan tullut CCAM korvaa vanhan NGAP:n (General Nomenclature of Professional Acts) teknisille lääketieteellisille asiakirjoille. Siinä luetellaan yli 7 600 koodia, jotka on järjestetty 7-merkkisen aakkosnumeerisen rakenteen mukaan. Jokainen koodi yksilöi tarkasti lääketieteellisen toimenpiteen, sen anatomisen sijainnin ja sen suoritustavat.

CCAM-hinnoittelu perustuu useisiin komponentteihin: perushintaan, modifikaatioihin (hätä, yö, sunnuntai) ja mahdollisiin lisäyksiin. Esimerkiksi koodi HBFA005 vastaa pysyvän hampaan tunkeutumista, jonka hinta on 33,44 € sektorissa 1. Ammatinharjoittajien on varmistettava tarkka tarjous epäoikeudenmukaisuuden välttämiseksi, koska CPAM:lla on sosiaaliturvalain pykälän L.133-4 mukaisesti takautuva valvontaoikeus 3 vuoden ajan.

CCAM:n säännöllinen päivittäminen korkean terveysviranomaisen (HAS) ja UNCAM:n alaisuudessa edellyttää jatkuvaa seurantaa. Hintamuutokset julkaistaan ​​Euroopan unionin virallisessa lehdessä ja integroidaan hyväksyttyyn laskutusohjelmistoon.

AMO-AMC-järjestelmä ja -käytännöt

Hoitokulujen korvaaminen Ranskassa perustuu kaksoismekanismiin. Pakollinen sairausvakuutus (AMO) kattaa osan kuluista tavanomaisen koron mukaan (70 % yleiskonsultaatiosta, 60-100 % teknisistä toimenpiteistä riippuen niiden luonteesta). Täydentävä sairausvakuutus (AMC) puuttuu lisäksi keskinäisten yhtiöiden ja sairausvakuutuksen kautta.

UNCAM:n ja ammattiliittojen välillä allekirjoitetut kansalliset sopimukset määrittelevät täytäntöönpanokelpoiset hinnat. Lääkärit jaetaan sektoriin 1 (sovitut palkkiot), sektoriin 2 (ilmaiset palkkiot ylilyönneillä) tai ei-sovittuihin. Vuodesta 2017 lähtien OPTAM (Controlled Pricing Practice Option) on säännellyt maksujen ylityksiä vastineeksi sosiaalietuuksista.

Etälähetys SESAM-Vitale-standardin kautta on pakollista hyötyäkseen dematerialisoiduista virroista. Vuoden 2016 terveydenhuoltojärjestelmän modernisointilain mukainen yleinen kolmannen osapuolen maksu koskee ALD:tä, äitiyttä, CMU-C:tä ja AME:tä.

Laskutusketjun optimointi

Tehokas laskutus edellyttää useiden työkalujen integrointia: HDS-hyväksytty lääketieteellinen ohjelmisto (Health Data Host), Vitale-kortinlukija, yhteys ADRi-telepalveluun oikeuksien reaaliaikaista varmentamista varten. Sairaalalaitokset käyttävät T2A:ta (Activity Pricing) GHS:n (Homogeneous Stay Groups) kanssa, kun taas vapaat laitokset luottavat pääasiassa CCAM:iin ja NGAP:iin.

Hylkäämisten hallinta on kriittinen asema: yli 3 %:n hylkäysprosentti on yleensä merkki rakenteellisista toimintahäiriöistä. Syiden analysointi (R, LR virhekoodit) mahdollistaa kehittämiskohteiden tunnistamisen: oikeudet eivät ole ajan tasalla, vanhentuneet koodit, luokitusepäjohdonmukaisuudet.