Souhlas pacienta: právní povinnosti a osvědčené postupy

Souhlas s péčí není podpis pod formulářem. Je výsledkem procesu informování, o kterém musí být zdravotnický pracovník schopen prokázat, že jej skutečně provedl. Toto důkazní břemeno, které leží na praktikujícím, nikoli na pacientovi, mění deontologickou povinnost v konkrétní právní riziko: úkon může být proveden zcela bezchybně, a přesto může být uplatněna odpovědnost.

Zásada: žádný úkon bez svobodného a informovaného souhlasu

Žádný lékařský úkon ani léčba nesmí být provedeny bez svobodného a informovaného souhlasu dané osoby. Tři přídavná jména, tři odlišné požadavky.

Svobodný znamená prostý nátlaku a tlaku. Souhlas získaný v organizačním spěchu, těsně před vstupem na operační sál, je v tomto ohledu snadno napadnutelný.

Informovaný předpokládá, že informace byla podána předem a byla pochopena. Toto je nejčastěji chybějící článek.

Odvolatelný konečně: souhlas může být kdykoli odvolán, i poté, co byl udělen, a pacient může léčbu odmítnout. Zdravotnický pracovník musí v takovém případě vynaložit veškeré úsilí, aby jej přesvědčil, informovat jej o důsledcích odmítnutí a respektovat jeho rozhodnutí.

Obsah informace

Informace se týká navrhovaných vyšetření, léčby a preventivních opatření, jejich užitečnosti, případné naléhavosti, jejich důsledků, jakož i častých nebo závažných, běžně předvídatelných rizik. Zahrnuje možné alternativy a předvídatelné důsledky odmítnutí.

Pozornost si zaslouží dva body. Závažné riziko musí být oznámeno, i když je vzácné: četnost nezbavuje povinnosti informovat, jakmile je prokázána závažnost. A povinnost informovat trvá i tehdy, jsou-li nová rizika zjištěna po provedení úkonu, což předpokládá možnost pacienta znovu kontaktovat.

Informace je podávána během individuálního rozhovoru, srozumitelným jazykem. Předání dokumentu tento rozhovor nenahrazuje, ale doplňuje jej – a v praxi právě kombinace obou tvoří nejlepší podklad.

Důkazní břemeno, jádro problému

Od judikatury z roku 1997, dnes zakotvené v zákoně, je to zdravotnický pracovník, kdo musí prokázat, že informaci poskytl, nikoli pacient, kdo musí prokázat, že ji nedostal.

Toto obrácení má přímý důsledek: nedostatečné informování představuje samostatný důvod k odsouzení.

Nepředpokládá žádné technické pochybení. Praktikující, jehož zákrok byl bezchybný, může být odsouzen za to, že neprokázal, že pacienta informoval o riziku, které se naplnilo. Nahrazovanou újmou je pak ztráta šance vyhnout se riziku odmítnutím úkonu, nebo újma z nepřipravenosti.

• Důkaz lze podat jakýmkoli způsobem. V praxi se doplňují tři prvky: Sledovatelnost ve zdravotnické dokumentaci
• : datovaná zmínka o rozhovoru, probíraných bodech, položených otázkách. Předaný informační dokument
• , u něhož lze prokázat, že byl skutečně předán a k jakému datu. Lhůta na rozmyšlenou ponechaná mezi podáním informace a úkonem, která sama o sobě dokazuje, že souhlas nebyl získán pod nátlakem.

Přesně to dokládá elektronicky podepsaný záznam o souhlasu: dokument s datem, přiřaditelný identifikované osobě, jehož integritu lze prokázat i po letech. Toto téma souvisí s profesní občanskoprávní odpovědností, u níž nedostatečné informování patří k nejčastějším a přitom nejsnáze odvratitelným důvodům žalob.

Případy, kdy je vyžadován písemný souhlas

Souhlas je v zásadě ústní. Zákon však vyžaduje písemnou formu v několika situacích, někdy s neodmyslitelnou lhůtou na rozmyšlenou:

• Výzkum na lidských subjektech.
• Darování a použití prvků a produktů lidského těla.
• Asistovaná reprodukce.
• Estetická chirurgie, spojená s lhůtou na rozmyšlenou po předání cenové nabídky.
• Sterilizace za účelem antikoncepce, s delší lhůtou na rozmyšlenou.

V těchto případech není absence písemné formy důkazní slabinou: jde o pochybení samo o sobě.

Nezletilí, chráněné zletilé osoby a naléhavé případy

U nezletilého je souhlas získáván od nositelů rodičovské odpovědnosti, avšak nezletilý musí být informován a jeho názor musí být zohledněn podle stupně jeho vyspělosti. Za určitých podmínek se může postavit proti tomu, aby byli konzultováni jeho rodiče.

U chráněné zletilé osoby platí zásada osobního souhlasu, s asistencí nebo zastoupením stanoveným ochranným opatřením.

Pokud osoba není schopna vyjádřit svou vůli, zdravotnický pracovník konzultuje důvěrnou osobu, rodinu nebo blízké a přihlíží k předchozím pokynům. Tato konzultace probíhá v mezích toho, co lze sdílet – otázka, kterou řešíme v našem článku o lékařském tajemství: informování blízké osoby za účelem získání stanoviska neopravňuje ke sdělení celé zdravotnické dokumentace. V případě bezprostředního ohrožení života a nemožnosti získat souhlas může být nezbytný úkon proveden – tato výjimka je však vykládána striktně a předpokládá, že naléhavost a nemožnost jsou zdokumentovány.

Scénáře použití

Plánovaný zákrok. Informace je podána při konzultaci, dokument je předán a mezi touto konzultací a úkonem uplyne lhůta. Tato lhůta není formalitou: je nejpřesvědčivějším prvkem podkladu.

Sériově prováděný úkon. Jednotný protokol pro sběr souhlasu u všech pacientů usnadňuje důkaz, pokud existuje individuální stopa. Protokol bez jmenovité stopy nic neprokazuje.

Pacient odmítající léčbu. Odmítnutí musí být zaznamenáno stejně jako souhlas, se zmínkou o informaci podané o důsledcích. Dokumentace musí prokázat, že se praktikující snažil pacienta přesvědčit.

Časté otázky

Stačí podepsaný formulář? Ne. Představuje důkazní prvek, nikoli sám o sobě důkaz. Vyžaduje se prokázání přiměřené a pochopené informace; podepsaný formulář bez stopy po rozhovoru zůstává napadnutelný.

Kdo musí prokázat, že informace byla podána? Zdravotnický pracovník. Toto obrácení důkazního břemene, stanovené v roce 1997 a poté zakotvené zákonem, je důvodem, proč je nedostatečné informování tak často sankcionováno.

Je třeba informovat o výjimečném riziku? Ano, je-li závažné. Vzácnost nezbavuje povinnosti informovat, jakmile je závažnost rizika prokázána.

Může se pacient vrátit ke svému souhlasu? Kdykoli, i poté, co jej udělil. Zdravotnický pracovník jej musí informovat o důsledcích odmítnutí a respektovat jeho rozhodnutí.

Co se stane v případě bezprostředního ohrožení života? Nezbytný úkon může být proveden, pokud souhlas nelze získat. Naléhavost a nemožnost musí být zdokumentovány, protože výjimka je vykládána striktně.

Jaká náhrada škody přísluší v případě nedostatečného informování? Nahrazovanou újmou je ztráta šance na odmítnutí úkonu, nebo újma z nepřipravenosti na nastalé riziko. Jde o samostatné druhy újmy, nezávislé na jakémkoli technickém pochybení.

Co si zapamatovat

Souhlas je proces, nikoli dokument. Od zdravotnického pracovníka se nevyžaduje nechat podepsat, ale prokázat, že informoval – o užitečnosti, alternativách, důsledcích a závažných rizicích, byť vzácných.

Tři prvky tvoří solidní podklad a vzájemně se doplňují: datovaná stopa rozhovoru ve zdravotnické dokumentaci, informační dokument, jehož předání je prokázáno, a lhůta mezi podáním informace a úkonem. Ten poslední je nejjednodušší na zavedení a nejtěžší na zpochybnění.