Patientenzustimmung: Rechtliche Verpflichtungen und Best Practices

Die Einwilligung zur Behandlung ist keine Unterschrift am unteren Rand eines Formulars. Sie ist das Ergebnis eines Aufklärungsprozesses, den der Gesundheitsdienstleister nachweislich durchgeführt haben muss. Diese Beweislast, die den Behandelnden und nicht den Patienten trifft, verwandelt eine standesrechtliche Pflicht in ein konkretes rechtliches Risiko: Der Eingriff kann tadellos durchgeführt worden sein, und dennoch kann die Haftung ausgelöst werden.

Der Grundsatz: keine Behandlung ohne freie und informierte Einwilligung

Kein ärztlicher Eingriff und keine Behandlung darf ohne die freie und informierte Einwilligung der betroffenen Person durchgeführt werden. Drei Adjektive, drei unterschiedliche Anforderungen.

Frei bedeutet frei von Zwang und Druck. Eine Einwilligung, die in organisatorischer Eile eingeholt wird, unmittelbar vor dem Eintritt in den Operationssaal, ist in genau diesem Punkt angreifbar.

Informiert setzt voraus, dass die Aufklärung vorab erfolgt ist und verstanden wurde. Dies ist das Glied, das am häufigsten fehlt.

Widerrufbar schließlich: Die Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden, auch nachdem sie erteilt wurde, und der Patient kann eine Behandlung ablehnen. Der Behandelnde muss dann alles daransetzen, ihn zu überzeugen, ihn über die Folgen seiner Ablehnung aufzuklären und seine Entscheidung zu respektieren.

Der Inhalt der Aufklärung

Die Aufklärung betrifft die vorgeschlagenen Untersuchungen, Behandlungen und Präventionsmaßnahmen, deren Nutzen, ihre etwaige Dringlichkeit, ihre Folgen sowie die häufigen oder schwerwiegenden, normalerweise vorhersehbaren Risiken. Sie umfasst die möglichen Alternativen und die vorhersehbaren Folgen einer Ablehnung.

Zwei Punkte verdienen besondere Beachtung. Ein schwerwiegendes Risiko muss auch dann mitgeteilt werden, wenn es selten ist: Die Seltenheit befreit nicht von der Aufklärungspflicht, sobald die Schwere feststeht. Und die Aufklärungspflicht besteht auch dann fort, wenn nach dem Eingriff neue Risiken erkannt werden, was voraussetzt, dass der Patient erneut kontaktiert werden kann.

Sie erfolgt im Rahmen eines persönlichen Gesprächs, in verständlicher Sprache. Die Übergabe eines Dokuments ersetzt dieses Gespräch nicht, sondern ergänzt es — und in der Praxis bildet gerade die Kombination beider Elemente die stärkste Beweisgrundlage.

Die Beweislast – der Kern des Themas

Seit einer Rechtsprechung aus dem Jahr 1997, die mittlerweile gesetzlich verankert ist, obliegt es dem Gesundheitsdienstleister, nachzuweisen, dass er die Aufklärung erteilt hat, und nicht dem Patienten, zu beweisen, dass er sie nicht erhalten hat.

Diese Umkehrung hat eine unmittelbare Folge: Ein Aufklärungsmangel stellt einen Verurteilungsgrund dar, der eigenständig ist. Er setzt kein technisches Verschulden voraus. Ein Behandelnder, dessen Vorgehen tadellos war, kann verurteilt werden, weil er nicht nachweisen konnte, dass er seinen Patienten über ein Risiko aufgeklärt hat, das sich verwirklicht hat. Der ersetzte Schaden ist dann der Verlust der Chance, dem Risiko durch Ablehnung des Eingriffs zu entgehen, oder der Schaden der mangelnden Vorbereitung.

Der Nachweis kann mit allen Mitteln erbracht werden. In der Praxis ergänzen sich drei Elemente:

• Die Dokumentation in der Patientenakte: ein datierter Vermerk über das Gespräch, die besprochenen Punkte und die gestellten Fragen.
• Das ausgehändigte Aufklärungsdokument, bei dem nachgewiesen werden kann, dass und wann es tatsächlich übergeben wurde.
• Die Bedenkzeit, die zwischen der Aufklärung und dem Eingriff eingehalten wird und für sich genommen belegt, dass die Einwilligung nicht unter Zwang eingeholt wurde.

Genau das leistet eine elektronisch signierte Einwilligungserklärung: ein datiertes Dokument, das einer identifizierten Person zugeordnet werden kann und dessen Integrität auch Jahre später nachweisbar ist. Damit steht dieses Thema in engem Zusammenhang mit der beruflichen Haftpflicht, bei der ein Aufklärungsmangel zu den häufigsten und zugleich am leichtesten vermeidbaren Haftungsgründen zählt.

Fälle, in denen Schriftform vorgeschrieben ist

Die Einwilligung erfolgt grundsätzlich mündlich. Das Gesetz verlangt jedoch in mehreren Situationen eine schriftliche Form, teilweise mit einer zwingenden Bedenkzeit:

• Forschung am Menschen.
• Die Spende und Verwendung von Bestandteilen und Erzeugnissen des menschlichen Körpers.
• Die medizinisch unterstützte Fortpflanzung.
• Die ästhetische Chirurgie, verbunden mit einer Bedenkzeit nach Übergabe des Kostenvoranschlags.
• Die Sterilisation zu Verhütungszwecken, mit einer längeren Bedenkzeit.

In diesen Fällen ist das Fehlen der Schriftform kein bloßes Beweisdefizit, sondern an sich schon ein Verstoß.

Minderjährige, geschützte Erwachsene und Notfälle

Bei einem Minderjährigen wird die Einwilligung bei den Inhabern der elterlichen Sorge eingeholt, doch der Minderjährige muss aufgeklärt werden, und seine Meinung ist entsprechend seinem Reifegrad zu berücksichtigen. Er kann sich unter bestimmten Voraussetzungen der Einbeziehung seiner Eltern widersetzen.

Bei einem geschützten Erwachsenen gilt der Grundsatz der persönlichen Einwilligung, unterstützt oder vertreten gemäß der jeweiligen Schutzmaßnahme.

Ist die Person außerstande, ihren Willen zu äußern, so konsultiert der Behandelnde die Vertrauensperson, die Familie oder nahestehende Personen und berücksichtigt die Patientenverfügung. Diese Konsultation erfolgt innerhalb der Grenzen dessen, was mitgeteilt werden darf – ein Thema, das wir in unserem Artikel über die ärztliche Schweigepflicht behandeln: Eine nahestehende Person zu informieren, um ihre Meinung einzuholen, berechtigt nicht dazu, ihr die gesamte Akte offenzulegen. Bei lebensbedrohlichem Notfall und Unmöglichkeit, die Einwilligung einzuholen, kann der unerlässliche Eingriff vorgenommen werden — diese Ausnahme ist jedoch eng auszulegen und setzt voraus, dass die Dringlichkeit und die Unmöglichkeit dokumentiert werden.

Anwendungsszenarien

Geplanter Eingriff. Die Aufklärung erfolgt im Rahmen einer Konsultation, ein Dokument wird ausgehändigt, und zwischen dieser Konsultation und dem Eingriff liegt eine Frist. Diese Frist ist keine Formalität: Sie ist das überzeugendste Element der Dokumentation.

Serienmäßig durchgeführter Eingriff. Ein für alle Patienten identisches Erfassungsprotokoll erleichtert den Nachweis, sofern eine individuelle Dokumentation vorhanden ist. Ein Protokoll ohne namentliche Zuordnung beweist nichts.

Patient, der eine Behandlung ablehnt. Die Ablehnung muss ebenso dokumentiert werden wie eine Einwilligung, mit Angabe der erteilten Aufklärung über die Folgen. Aus der Akte muss hervorgehen, dass der Behandelnde versucht hat, den Patienten zu überzeugen.

Häufig gestellte Fragen

Genügt ein unterschriebenes Formular? Nein. Es stellt ein Beweismittel dar, aber keinen Beweis für sich allein. Verlangt wird der Nachweis einer angepassten und verstandenen Aufklärung; ein unterschriebenes Formular ohne Nachweis eines Gesprächs bleibt angreifbar.

Wer muss nachweisen, dass die Aufklärung erfolgt ist? Der Gesundheitsdienstleister. Diese Umkehrung der Beweislast, die 1997 begründet und später gesetzlich verankert wurde, erklärt, warum ein Aufklärungsmangel so häufig sanktioniert wird.

Muss über ein außergewöhnliches Risiko aufgeklärt werden? Ja, wenn es schwerwiegend ist. Die Seltenheit befreit nicht von der Aufklärungspflicht, sobald die Schwere des Risikos feststeht.

Kann der Patient seine Einwilligung widerrufen? Jederzeit, auch nachdem sie erteilt wurde. Der Behandelnde muss ihn über die Folgen seiner Ablehnung aufklären und seine Entscheidung respektieren.

Was geschieht bei einem lebensbedrohlichen Notfall? Der unerlässliche Eingriff kann vorgenommen werden, wenn die Einwilligung nicht eingeholt werden kann. Die Dringlichkeit und die Unmöglichkeit müssen dokumentiert werden, da die Ausnahme eng auszulegen ist.

Welcher Schadenersatz gilt bei einem Aufklärungsmangel? Ersetzt wird der Verlust der Chance, den Eingriff hätte ablehnen können, oder der Schaden der mangelnden Vorbereitung auf das eingetretene Risiko. Dies sind eigenständige Schadensposten, unabhängig von jeglichem technischen Verschulden.

Auf einen Blick

Die Einwilligung ist ein Prozess, kein Dokument. Vom Behandelnden wird nicht verlangt, unterschreiben zu lassen, sondern nachzuweisen, dass er aufgeklärt hat — über den Nutzen, die Alternativen, die Folgen und die schwerwiegenden Risiken, auch wenn diese selten sind.

Drei Elemente ergeben zusammen eine solide Dokumentation: ein datierter Vermerk über das Gespräch in der Patientenakte, ein Aufklärungsdokument, dessen Übergabe nachgewiesen ist, sowie eine Frist zwischen der Aufklärung und dem Eingriff. Letztere ist am einfachsten umzusetzen und am schwersten zu widerlegen.