Thanh toán y tế: mã CCAM và hoàn trả An sinh xã hội

Giới thiệu

Thanh toán y tế là một vấn đề lớn đối với tất cả những người tham gia trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của Pháp. Giữa Phân loại chung về Đạo luật Y tế (CCAM), các thỏa thuận với Bảo hiểm Y tế Bắt buộc (AMO) và Bảo hiểm Y tế Bổ sung (AMC) và nhiều ràng buộc pháp lý, việc nắm vững các quy trình định giá đã trở nên cần thiết. Việc lập hóa đơn không chính xác có thể dẫn đến việc từ chối hoàn trả, tổn thất tài chính đáng kể hoặc thậm chí là các biện pháp trừng phạt hành chính từ CPAM. Hướng dẫn toàn diện này nhằm vào các cơ sở công cộng, phòng khám tư nhân và các chuyên gia tự kinh doanh mong muốn tối ưu hóa việc quản lý tài chính của họ trong khi vẫn tôn trọng khuôn khổ pháp lý được xác định bởi Bộ luật Y tế Công cộng.

Tìm hiểu danh pháp CCAM

CCAM, có hiệu lực từ năm 2005, thay thế Danh mục chung về Đạo luật chuyên môn (NGAP) cũ cho các hành vi kỹ thuật y tế. Nó liệt kê hơn 7.600 mã được sắp xếp theo cấu trúc chữ và số gồm 7 ký tự. Mỗi mã xác định chính xác một thủ tục y tế, vị trí giải phẫu và phương pháp thực hiện.

Giá CCAM dựa trên một số thành phần: giá cơ bản, các yếu tố điều chỉnh (khẩn cấp, ban đêm, Chủ nhật) và các khoản bổ sung có thể có. Ví dụ: mã HBFA005 tương ứng với trường hợp nhổ một chiếc răng vĩnh viễn, có giá 33,44 € ở khu vực 1. Người hành nghề phải đảm bảo báo giá chính xác để tránh mọi sự không công bằng, vì CPAM có quyền kiểm soát hồi tố trong 3 năm, theo điều L.133-4 của Bộ luật An sinh xã hội.

Việc cập nhật thường xuyên CCAM, dưới sự bảo trợ của Cơ quan Y tế Cấp cao (HAS) và UNCAM, đòi hỏi phải có sự giám sát liên tục. Những thay đổi về giá được công bố trên Tạp chí chính thức và được tích hợp vào phần mềm lập hoá đơn đã được phê duyệt.

Hệ thống và các công ước AMO-AMC

Việc hoàn trả chi phí chăm sóc ở Pháp dựa trên cơ chế kép. Bảo hiểm y tế bắt buộc (AMO) chi trả một phần chi phí theo mức thông thường (70% cho khám tổng quát, 60-100% cho các thủ thuật kỹ thuật tùy theo tính chất). Ngoài ra, Bảo hiểm Y tế Bổ sung (AMC) còn can thiệp thông qua các hiệp hội tương hỗ và bảo hiểm y tế.

Các công ước quốc gia được ký kết giữa UNCAM và các hiệp hội nghề nghiệp xác định mức giá có thể thực thi. Các bác sĩ được chia thành khu vực 1 (phí thỏa thuận), khu vực 2 (miễn phí khi vượt mức) hoặc không thỏa thuận. Kể từ năm 2017, OPTAM (Tùy chọn thực hành định giá có kiểm soát) đã quy định việc vượt phí để đổi lấy lợi ích xã hội.

Truyền từ xa thông qua tiêu chuẩn SESAM-Vitale là bắt buộc để được hưởng lợi từ các dòng phi vật chất hóa. Khoản thanh toán tổng quát của bên thứ ba, được quy định bởi luật hiện đại hóa hệ thống y tế năm 2016, áp dụng cho ALD, thai sản, CMU-C và AME.

Tối ưu hóa chuỗi thanh toán

Thanh toán hiệu quả yêu cầu tích hợp một số công cụ: phần mềm y tế được HDS phê duyệt (Máy chủ dữ liệu sức khỏe), đầu đọc thẻ Vitale, kết nối với dịch vụ từ xa ADRi để xác minh quyền theo thời gian thực. Các cơ sở bệnh viện sử dụng T2A (Định giá hoạt động) với GHS (Nhóm lưu trú đồng nhất), trong khi các cơ sở tự do chủ yếu dựa vào CCAM và NGAP.

Việc quản lý các trường hợp bị từ chối đóng vai trò quan trọng: tỷ lệ từ chối lớn hơn 3% thường báo hiệu các rối loạn chức năng về cấu trúc. Phân tích các lý do (mã lỗi R, LR) giúp xác định các khu vực cần cải thiện: quyền không cập nhật, mã lỗi thời, xếp hạng không nhất quán.