Egészségügyi számlázás: CCAM kódok és társadalombiztosítási visszatérítés

Bevezetés

Az egészségügyi számlázás komoly problémát jelent a francia egészségügyi rendszer minden szereplője számára. Az Orvosi Törvények Közös Osztályozása (CCAM), a Kötelező Egészségbiztosítással (AMO) és a Kiegészítő Egészségbiztosítással (AMC) kötött megállapodások, valamint a többszörös szabályozási korlátok között elengedhetetlenné vált az árképzési folyamatok elsajátítása. A hibás számlázás a visszatérítés visszautasítását, jelentős pénzügyi veszteségeket vagy akár adminisztratív szankciókat is eredményezhet a CPAM részéről. Ez az átfogó útmutató azoknak az állami intézményeknek, magánklinikáknak és önálló vállalkozóknak szól, akik optimalizálni kívánják pénzügyi gazdálkodásukat, miközben tiszteletben tartják a Népegészségügyi Kódexben meghatározott jogi kereteket.

A CCAM nómenklatúrájának értelmezése

A 2005-ben hatályba lépett CCAM a régi, a szakmai jogi aktusok általános nómenklatúráját (NGAP) váltja fel a műszaki orvosi aktusokra vonatkozóan. Több mint 7600 kódot sorol fel egy 7 karakterből álló alfanumerikus struktúra szerint. Mindegyik kód pontosan azonosítja az orvosi beavatkozást, annak anatómiai helyét és végrehajtási módszereit.

A CCAM árazás több összetevőn alapul: az alapkamat, módosítók (sürgősségi, éjszakai, vasárnapi) és esetleges kiegészítéseken. Például a HBFA005 kód egy maradó fog kivágásának felel meg, amelynek ára 33,44 euró az 1. szektorban. A szakembereknek biztosítaniuk kell a pontos árajánlatot a méltánytalanságok elkerülése érdekében, mivel a CPAM 3 évre visszamenőleges ellenőrzési jogkörrel rendelkezik, a társadalombiztosítási törvénykönyv L.133-4. cikkével összhangban.

A CCAM rendszeres frissítése az Egészségügyi Főhatóság (HAS) és az UNCAM égisze alatt folyamatos ellenőrzést igényel. Az árváltozásokat a Hivatalos Lapban teszik közzé, és beépítik a jóváhagyott számlázó szoftverbe.

Az AMO-AMC rendszer és egyezmények

Franciaországban az ellátási költségek megtérítése kettős mechanizmuson alapul. A Kötelező Egészségbiztosítás (AMO) a költségek egy részét a hagyományos mérték szerint fedezi (általános konzultáció esetén 70%, műszaki eljárásoknál azok jellegétől függően 60-100%). Ezenkívül a kiegészítő egészségbiztosítás (AMC) is beavatkozik a kölcsönös társaságokon és az egészségbiztosításon keresztül.

Az UNCAM és a szakmai szövetségek között aláírt nemzeti egyezmények határozzák meg a végrehajtható árakat. Az orvosok az 1. szektorba (megállapodás szerinti díjak), a 2. szektorba (ingyenes díjak túllépésekkel) és a nem megállapodás szerinti kategóriákra oszthatók. 2017 óta az OPTAM (Controlled Pricing Practice Option) szabályozza a díjtúllépéseket a szociális juttatásokért cserébe.

A SESAM-Vitale szabványon keresztüli távoli átvitel kötelező a dematerializált áramlások előnyeinek kihasználásához. A 2016-os egészségügyi rendszer korszerűsítési törvény által előírt általánosított harmadik fél fizetése vonatkozik az ALD-re, az anyaságra, a CMU-C-re és az AME-re.

A számlázási lánc optimalizálása

A hatékony számlázáshoz több eszköz integrálása szükséges: HDS által jóváhagyott orvosi szoftver (Health Data Host), Vitale kártyaolvasó, csatlakozás az ADRi távszolgáltatáshoz a jogok valós idejű ellenőrzéséhez. A kórházi létesítmények a T2A-t (Activity Pricing) használják a GHS-sel (homogeneous Stay Groups), míg a liberális intézmények főként a CCAM-re és NGAP-ra támaszkodnak.

A kilökődések kezelése kritikus pozíciót jelent: a 3%-nál nagyobb elutasítási arány általában strukturális diszfunkciót jelez. Az okok elemzése (R, LR hibakódok) lehetővé teszi a fejlesztendő területek azonosítását: nem naprakész jogok, elavult kódok, minősítési inkonzisztenciák.