Здравно таксуване: CCAM кодове и възстановяване на разходи за социално осигуряване

Въведение

Здравното таксуване представлява основен проблем за всички участници във френската здравна система. Между Общата класификация на медицинските актове (CCAM), споразуменията със Задължителното здравно осигуряване (AMO) и Допълнителното здравно осигуряване (AMC) и множеството регулаторни ограничения, овладяването на процесите на ценообразуване стана от съществено значение. Неправилното фактуриране може да доведе до отхвърляне на възстановяване, значителни финансови загуби или дори административни санкции от CPAM. Това изчерпателно ръководство е насочено към обществени институции, частни клиники и самостоятелно заети професионалисти, които желаят да оптимизират своето финансово управление, като същевременно спазват правната рамка, определена от Кодекса за обществено здраве.

Разбиране на номенклатурата на CCAM

CCAM, която влезе в сила през 2005 г., заменя старата Обща номенклатура на професионалните актове (NGAP) за технически медицински действия. Той изброява повече от 7600 кода, организирани според 7-знакова буквено-цифрова структура. Всеки код точно идентифицира медицинска процедура, нейното анатомично местоположение и начините за извършване.

Ценообразуването на CCAM се основава на няколко компонента: основна ставка, модификатори (спешно, нощно, неделя) и възможни добавки. Например, кодът HBFA005 съответства на авулсията на постоянен зъб на цена от €33,44 в сектор 1. Практикуващите трябва да осигурят точната оферта, за да избегнат всякаква несправедливост, тъй като CPAM има силата на ретроспективен контрол за 3 години, в съответствие с член L.133-4 от Кодекса за социално осигуряване.

Редовното актуализиране на CCAM, под егидата на Върховния здравен орган (HAS) и UNCAM, изисква постоянно наблюдение. Промените в цените се публикуват в Официален вестник и се интегрират в одобрен софтуер за фактуриране.

Системата и конвенциите AMO-AMC

Възстановяването на разходите за грижи във Франция се основава на двоен механизъм. Задължителната здравна застраховка (AMO) покрива част от разходите според конвенционалната тарифа (70% за обща консултация, 60-100% за технически процедури в зависимост от естеството им). Допълнителното здравно осигуряване (AMC) се намесва в допълнение чрез взаимоспомагателни дружества и здравно осигуряване.

Националните конвенции, подписани между UNCAM и професионалните съюзи, определят приложимите цени. Лекарите са разделени на сектор 1 (договорени хонорари), сектор 2 (безплатни хонорари с надценки) или недоговорени. От 2017 г. OPTAM (опция за контролирано ценообразуване) регулира превишаването на таксите в замяна на социални помощи.

Дистанционното предаване чрез стандарта SESAM-Vitale е задължително, за да се възползвате от дематериализираните потоци. Общо плащане от трета страна, предвидено от закона за модернизиране на здравната система от 2016 г., се прилага за ALD, майчинство, CMU-C и AME.

Оптимизиране на веригата за таксуване

Ефективното таксуване изисква интегрирането на няколко инструмента: HDS одобрен медицински софтуер (Health Data Host), четец на карти Vitale, връзка с телеуслугата ADRi за проверка на правата в реално време. Болничните заведения използват T2A (Activity Pricing) с GHS (Homogeneous Stay Groups), докато либералните заведения разчитат главно на CCAM и NGAP.

Управлението на отхвърлянията представлява критична позиция: процент на отхвърляне над 3% обикновено сигнализира за структурни дисфункции. Анализът на причините (R, LR кодове за грешка) дава възможност да се идентифицират области за подобрение: неактуални права, остарели кодове, несъответствия в рейтинга.