医療請求: CCAM コードと社会保障の償還

はじめに

医療請求は、フランスの医療制度のすべての関係者にとって主要な問題です。医療行為の共通分類 (CCAM)、強制健康保険 (AMO) および追加医療保険 (AMC) との協定、および複数の規制上の制約の間で、価格設定プロセスを熟知することが不可欠になっています。不正な請求書発行は、払い戻しの拒否、重大な経済的損失、さらには CPAM からの行政制裁につながる可能性があります。この包括的なガイドは、公衆衛生法で定義されている法的枠組みを尊重しながら財務管理を最適化したいと考えている公共施設、私立診療所、自営業者を対象としています。

CCAM 命名法を理解する

2005 年に発効した CCAM は、技術的な医療行為に関する古い一般職業法命名法 (NGAP) に代わるものです。これには、7 文字の英数字構造に従って編成された 7,600 以上のコードがリストされています。各コードは、医療処置、その解剖学的位置、およびその実行方法を正確に識別します。

CCAM の料金は、基本料金、修正料金 (緊急、夜間、日曜)、および追加料金などのいくつかの要素に基づいています。たとえば、コード HBFA005 は永久歯の抜歯に対応し、セクター 1 で価格は 33.44 ユーロです。社会保障法第 L.133-4 条に従って、CPAM には 3 年間にわたる遡及管理の権限があるため、医師は不公平を避けるために正確な見積もりを確保する必要があります。

保健高等当局 (HAS) と UNCAM の支援の下、CCAM を定期的に更新するには、継続的な監視が必要です。価格変更は公式ジャーナルで公開され、承認された請求書発行ソフトウェアに統合されます。

AMO-AMC システムと規約

フランスにおける治療の償還は、二重のメカニズムに基づいています。強制健康保険（AMO）は、従来の料率（一般的な診察の場合は 70%、技術的処置の場合は内容に応じて 60 ～ 100%）に従って費用の一部をカバーします。さらに、相互組合と健康保険を通じて補足健康保険 (AMC) が介入します。

UNCAM と専門職組合の間で署名された全国協定は、強制力のある価格を定義します。医師は、セクター 1 (合意された料金)、セクター 2 (超過料金は無料)、または合意されていないものに分けられます。 2017 年以降、OPTAM (Controlled Pricing Practice Option) により、社会的利益と引き換えに料金の超過が規制されています。

非物質化フローのメリットを得るには、SESAM-Vitale 標準を介したリモート送信が必須です。 2016 年の医療システム近代化法によって規定された一般化された第三者支払いは、ALD、産科、CMU-C、および AME に適用されます。

請求チェーンの最適化

効果的な請求には、HDS 承認の医療ソフトウェア (ヘルス データ ホスト)、Vitale カード リーダー、権利をリアルタイムで確認するための ADRi テレサービスへの接続など、いくつかのツールの統合が必要です。病院施設は T2A (活動価格設定) と GHS (同種滞在グループ) を使用していますが、リベラルな施設は主に CCAM と NGAP に依存しています。

拒否反応の管理は重要な位置を占めます。拒否反応率が 3% を超える場合は、一般に構造的機能不全を示します。理由 (R、LR エラー コード) を分析することで、権利が最新ではない、古いコード、レーティングの不一致など、改善が必要な領域を特定することができます。