صورتحساب سلامت: کدهای CCAM و بازپرداخت تامین اجتماعی

مقدمه

صورتحساب بهداشتی یک مسئله اصلی برای همه بازیکنان در سیستم مراقبت های بهداشتی فرانسه است. بین طبقه بندی مشترک قوانین پزشکی (CCAM)، توافق نامه های بیمه اجباری سلامت (AMO) و بیمه سلامت تکمیلی (AMC)، و محدودیت های نظارتی متعدد، تسلط بر فرآیندهای قیمت گذاری ضروری شده است. صورت‌حساب نادرست می‌تواند منجر به رد بازپرداخت، خسارات مالی قابل توجه یا حتی تحریم‌های اداری از CPAM شود. این راهنمای جامع برای موسسات دولتی، کلینیک‌های خصوصی و متخصصان خوداشتغالی که می‌خواهند مدیریت مالی خود را با رعایت چارچوب قانونی تعریف‌شده توسط کد بهداشت عمومی بهینه کنند، ارائه شده است.

درک نامگذاری CCAM

CCAM که در سال 2005 لازم الاجرا شد، جایگزین نامگذاری عمومی قدیمی قوانین حرفه ای (NGAP) برای اقدامات فنی پزشکی می شود. بیش از 7600 کد را فهرست می کند که بر اساس ساختار الفبایی 7 کاراکتری سازماندهی شده اند. هر کد دقیقاً یک روش پزشکی، مکان تشریحی آن و روش‌های انجام آن را مشخص می‌کند.

قیمت‌گذاری CCAM بر اساس چندین مؤلفه است: نرخ پایه، اصلاح‌کننده‌ها (اضطراری، شب، یکشنبه)، و مکمل‌های ممکن. به عنوان مثال، کد HBFA005 مربوط به کنده شدن دندان دائمی با قیمت 33.44 یورو در بخش 1 است. پزشکان باید از نقل قول دقیق اطمینان حاصل کنند تا از هرگونه ناعادلانه ای جلوگیری شود، زیرا CPAM مطابق با ماده L.133-4 کد تامین اجتماعی، قدرت کنترل گذشته نگر را در طی 3 سال دارد.

به روز رسانی منظم CCAM، تحت حمایت مقامات عالی سلامت (HAS) و UNCAM، نیاز به نظارت دائمی دارد. تغییرات قیمت در مجله رسمی منتشر شده و در نرم افزار صورتحساب تایید شده ادغام می شود.

سیستم و کنوانسیون های AMO-AMC

بازپرداخت هزینه مراقبت در فرانسه بر اساس یک مکانیسم دوگانه است. بیمه سلامت اجباری (AMO) بخشی از هزینه ها را طبق نرخ متعارف پوشش می دهد (70٪ برای یک مشاوره عمومی، 60-100٪ برای روش های فنی بسته به ماهیت آنها). بیمه درمانی تکمیلی (AMC) علاوه بر این، از طریق جوامع متقابل و بیمه سلامت مداخله می کند.

کنوانسیون های ملی امضا شده بین UNCAM و اتحادیه های حرفه ای قیمت های قابل اجرا را تعریف می کنند. پزشکان به بخش 1 (هزینه های توافقی)، بخش 2 (هزینه های رایگان با مازاد) یا غیر توافقی تقسیم می شوند. از سال 2017، OPTAM (گزینه روش قیمت گذاری کنترل شده) بیش از حد هزینه ها را در ازای مزایای اجتماعی تنظیم کرده است.

انتقال از راه دور از طریق استاندارد SESAM-Vitale برای بهره مندی از جریان های غیر مادی الزامی است. پرداخت تعمیم یافته شخص ثالث، که توسط قانون نوسازی سیستم سلامت 2016 ارائه شده است، برای ALD، زایمان، CMU-C و AME اعمال می شود.

بهینه‌سازی زنجیره صورت‌حساب

صورت‌حساب مؤثر مستلزم یکپارچه‌سازی چندین ابزار است: نرم‌افزار پزشکی تأییدشده HDS (میزبان داده‌های سلامت)، کارت‌خوان Vitale، اتصال به سرویس تلفنی ADRi برای تأیید حقوق در زمان واقعی. مؤسسات بیمارستانی از T2A (قیمت‌گذاری فعالیت) با GHS (گروه‌های اقامت همگن) استفاده می‌کنند، در حالی که مؤسسات لیبرال عمدتاً به CCAM و NGAP متکی هستند.

مدیریت ردها موقعیتی حیاتی را تشکیل می‌دهد: نرخ رد بیش از 3% عموماً نشان دهنده اختلالات ساختاری است. تجزیه و تحلیل دلایل (کدهای خطای R، LR) امکان شناسایی زمینه های بهبود را فراهم می کند: حقوق به روز نیست، کدهای منسوخ شده، تناقضات رتبه بندی.