Tagihan kesehatan: kode CCAM dan penggantian Jaminan Sosial

Pendahuluan

Tagihan kesehatan merupakan masalah besar bagi semua pelaku sistem layanan kesehatan Prancis. Antara Klasifikasi Umum Tindakan Medis (CCAM), perjanjian dengan Asuransi Kesehatan Wajib (AMO) dan Asuransi Kesehatan Tambahan (AMC), dan berbagai kendala peraturan, penguasaan proses penetapan harga menjadi hal yang penting. Faktur yang salah dapat mengakibatkan penolakan penggantian biaya, kerugian finansial yang signifikan, atau bahkan sanksi administratif dari CPAM. Panduan komprehensif ini ditujukan untuk perusahaan publik, klinik swasta, dan wiraswasta profesional yang ingin mengoptimalkan pengelolaan keuangan mereka dengan tetap menghormati kerangka hukum yang ditentukan oleh Kode Kesehatan Masyarakat.

Memahami nomenklatur CCAM

CCAM, yang mulai berlaku pada tahun 2005, menggantikan Nomenklatur Umum Tindakan Profesional (NGAP) yang lama untuk tindakan medis teknis. Ini mencantumkan lebih dari 7.600 kode yang disusun menurut struktur alfanumerik 7 karakter. Setiap kode secara tepat mengidentifikasi suatu prosedur medis, lokasi anatominya, dan metode pelaksanaannya.

Penetapan harga CCAM didasarkan pada beberapa komponen: tarif dasar, pengubah (darurat, malam, Minggu), dan kemungkinan tambahan. Misalnya, kode HBFA005 berhubungan dengan avulsi gigi permanen, dengan harga €33,44 di sektor 1. Praktisi harus memastikan kutipan yang tepat untuk menghindari ketidakadilan, karena CPAM memiliki kekuasaan kontrol retrospektif selama 3 tahun, sesuai dengan pasal L.133-4 Kode Jaminan Sosial.

Pemutakhiran CCAM secara berkala, di bawah naungan Otoritas Tinggi Kesehatan (HAS) dan UNCAM, memerlukan pemantauan terus-menerus. Perubahan harga dipublikasikan di Jurnal Resmi dan diintegrasikan ke dalam perangkat lunak faktur yang disetujui.

Sistem dan konvensi AMO-AMC

Penggantian biaya perawatan di Perancis didasarkan pada mekanisme ganda. Asuransi Kesehatan Wajib (AMO) menanggung sebagian biaya sesuai tarif konvensional (70% untuk konsultasi umum, 60-100% untuk prosedur teknis tergantung sifatnya). Asuransi Kesehatan Tambahan (AMC) juga melakukan intervensi melalui masyarakat bersama dan asuransi kesehatan.

Konvensi nasional yang ditandatangani antara UNCAM dan serikat pekerja profesional menentukan harga yang dapat diberlakukan. Dokter dibagi menjadi sektor 1 (biaya yang disepakati), sektor 2 (gratis biaya dengan kelebihan) atau tidak disepakati. Sejak tahun 2017, OPTAM (Opsi Praktik Penetapan Harga Terkendali) telah mengatur pembengkakan biaya sebagai imbalan atas manfaat sosial.

Transmisi jarak jauh melalui standar SESAM-Vitale wajib dilakukan untuk mendapatkan manfaat dari aliran yang tidak berwujud. Pembayaran pihak ketiga yang digeneralisasi, sebagaimana diatur dalam undang-undang modernisasi sistem kesehatan tahun 2016, berlaku untuk ALD, persalinan, CMU-C, dan AME.

Optimalisasi rantai penagihan

Penagihan yang efektif memerlukan integrasi beberapa alat: perangkat lunak medis yang disetujui HDS (Health Data Host), pembaca kartu Vitale, koneksi ke layanan teleservice ADRi untuk verifikasi hak secara real-time. Perusahaan rumah sakit menggunakan T2A (Activity Pricing) dengan GHS (Homogeneous Stay Group), sedangkan perusahaan liberal terutama mengandalkan CCAM dan NGAP.

Penatalaksanaan penolakan merupakan posisi penting: tingkat penolakan yang lebih besar dari 3% umumnya menandakan disfungsi struktural. Analisis alasannya (R, kode kesalahan LR) memungkinkan untuk mengidentifikasi area yang perlu diperbaiki: hak tidak mutakhir, kode usang, inkonsistensi peringkat.