Sağlık faturalandırması: CCAM kodları ve Sosyal Güvenlik geri ödemesi

Giriş

Sağlık faturalandırması, Fransız sağlık sistemindeki tüm oyuncular için önemli bir sorun teşkil etmektedir. Tıbbi İşlemlerin Ortak Sınıflandırması (CCAM), Zorunlu Sağlık Sigortası (AMO) ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (AMC) ile yapılan anlaşmalar ve çok sayıda düzenleyici kısıtlama arasında fiyatlandırma süreçlerine hakim olmak zorunlu hale geldi. Yanlış faturalama, geri ödemenin reddedilmesine, önemli mali kayıplara ve hatta CPAM'den idari yaptırımlara yol açabilir. Bu kapsamlı kılavuz, Kamu Sağlık Kanunu tarafından tanımlanan yasal çerçeveye uyarken mali yönetimlerini optimize etmek isteyen kamu kuruluşlarına, özel kliniklere ve serbest meslek sahibi profesyonellere yöneliktir.

CCAM terminolojisini anlamak

2005 yılında yürürlüğe giren CCAM, teknik tıbbi fiillere ilişkin eski Mesleki Fiiller Genel İsimlendirmesinin (NGAP) yerini almaktadır. 7 karakterlik alfasayısal yapıya göre düzenlenmiş 7.600'den fazla kodu listeler. Her kod, tıbbi bir prosedürü, anatomik konumunu ve gerçekleştirilme yöntemlerini kesin olarak tanımlar.

CCAM fiyatlandırması çeşitli bileşenlere dayanmaktadır: taban ücret, değiştiriciler (acil durum, gece, Pazar) ve olası takviyeler. Örneğin, HBFA005 kodu, sektör 1'de fiyatı 33,44 € olan kalıcı dişin kopmasına karşılık gelir. Uygulayıcılar, Sosyal Güvenlik Kanunu'nun L.133-4 maddesi uyarınca CPAM'ın 3 yıl boyunca geriye dönük kontrol yetkisine sahip olduğundan, herhangi bir haksızlığı önlemek için tam fiyat teklifini sağlamalıdır.

Yüksek Sağlık Otoritesi (HAS) ve UNCAM'ın himayesi altında CCAM'ın düzenli olarak güncellenmesi, sürekli izlemeyi gerektirir. Fiyat değişiklikleri Resmi Gazete'de yayınlanır ve onaylı faturalama yazılımına entegre edilir.

AMO-AMC sistemi ve sözleşmeleri

Fransa'da bakımın geri ödenmesi ikili bir mekanizmaya dayanmaktadır. Zorunlu Sağlık Sigortası (AMO), masrafların bir kısmını konvansiyonel orana göre karşılar (genel muayene için %70, niteliğine göre teknik işlemler için %60-100). Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (AMC) ayrıca müştereken ve sağlık sigortası aracılığıyla müdahale eder.

Uygulanabilir fiyatları UNCAM ile meslek birlikleri arasında imzalanan ulusal sözleşmeler belirler. Doktorlar sektör 1 (anlaşılan ücretler), sektör 2 (fazlalıkları olan ücretsiz ücretler) ve üzerinde anlaşmaya varılmayanlar olarak ikiye ayrılır. OPTAM (Kontrollü Fiyatlandırma Uygulama Seçeneği) 2017 yılından bu yana sosyal fayda karşılığında ücret aşımlarını düzenlemektedir.

Kaydileştirilmiş akışlardan yararlanmak için SESAM-Vitale standardı aracılığıyla uzaktan iletim zorunludur. 2016 sağlık sistemi modernizasyon yasasının öngördüğü genelleştirilmiş üçüncü taraf ödemeleri ALD, doğum, CMU-C ve AME için geçerlidir.

Faturalandırma zincirinin optimizasyonu

Etkili faturalandırma, çeşitli araçların entegrasyonunu gerektirir: HDS onaylı tıbbi yazılım (Sağlık Veri Sunucusu), Vitale kart okuyucu, hakların gerçek zamanlı doğrulanması için ADRi telehizmetine bağlantı. Hastane kuruluşları GHS (Homojen Konaklama Grupları) ile birlikte T2A'yı (Faaliyet Fiyatlandırması) kullanırken liberal kuruluşlar çoğunlukla CCAM ve NGAP'a güvenmektedir.

Reddedilmelerin yönetimi kritik bir pozisyon teşkil ediyor: %3'ün üzerindeki ret oranı genellikle yapısal bozuklukların işaretidir. Sebeplerin analizi (R, LR hata kodları), iyileştirilecek alanların belirlenmesini mümkün kılar: güncel olmayan haklar, eski kodlar, derecelendirme tutarsızlıkları.