Здравствени обрачун: ЦЦАМ кодови и надокнада социјалног осигурања

Увод

Наплата за здравство представља велики проблем за све актере у француском здравственом систему. Између Заједничке класификације медицинских аката (ЦЦАМ), споразума са обавезним здравственим осигурањем (АМО) и допунским здравственим осигурањем (АМЦ), и вишеструких регулаторних ограничења, овладавање процесима одређивања цена постало је од суштинског значаја. Нетачно фактурисање може довести до одбијања надокнаде, значајних финансијских губитака или чак административних санкција од стране ЦПАМ-а. Овај свеобухватни водич је намењен јавним установама, приватним клиникама и самозапосленим професионалцима који желе да оптимизују своје финансијско управљање поштујући правни оквир дефинисан Законом о јавном здрављу.

Разумевање ЦЦАМ номенклатуре

ЦЦАМ, који је ступио на снагу 2005. године, замењује стару Општу номенклатуру професионалних аката (НГАП) за техничке медицинске акте. Наводи више од 7.600 кодова организованих према алфанумеричкој структури од 7 знакова. Сваки код прецизно идентификује медицински поступак, његову анатомску локацију и методе извођења.

ЦЦАМ цене се заснивају на неколико компоненти: основној стопи, модификаторима (хитно, ноћно, недеља) и могућим додацима. На пример, код ХБФА005 одговара авулзији трајног зуба, по цени од 33,44 евра у сектору 1. Лекари морају да обезбеде тачну понуду како би избегли било какву неправедност, јер ЦПАМ има моћ ретроспективне контроле током 3 године, у складу са чланом Л.133-4 Кодекса социјалног осигурања.

Редовно ажурирање ЦЦАМ-а, под окриљем Високог ауторитета за здравство (ХАС) и УНЦАМ-а, захтева стално праћење. Промене цена се објављују у Службеном листу и интегришу у одобрени софтвер за фактурисање.

АМО-АМЦ систем и конвенције

Надокнада трошкова неге у Француској заснива се на двоструком механизму. Обавезно здравствено осигурање (АМО) покрива део трошкова по конвенционалној стопи (70% за опште консултације, 60-100% за техничке процедуре у зависности од њихове природе). Додатно здравствено осигурање (АМЦ) интервенише додатно, преко заједничких друштава и здравственог осигурања.

Националне конвенције потписане између УНЦАМ-а и професионалних синдиката дефинишу применљиве цене. Лекари се деле на сектор 1 (договорене накнаде), сектор 2 (бесплатне накнаде са ексцесима) или неуговорене. Од 2017. године, ОПТАМ (Опција контролисане цене) регулише прекорачење накнада у замену за социјална давања.

Даљински пренос преко СЕСАМ-Витале стандарда је обавезан да бисте имали користи од дематеријализованих токова. Генерално плаћање треће стране, предвиђено Законом о модернизацији здравственог система из 2016. године, примењује се на АЛД, породилиште, ЦМУ-Ц и АМЕ.

Оптимизација ланца фактурисања

Ефикасно фактурисање захтева интеграцију неколико алата: медицински софтвер одобрен ХДС (Хеалтх Дата Хост), Витале читач картица, повезивање са АДРи телесервисом за верификацију права у реалном времену. Болничке установе користе Т2А (Цене активности) са ГХС (Хомогене групе боравка), док се либералне установе углавном ослањају на ЦЦАМ и НГАП.

Управљање одбацивањем представља критичну позицију: стопа одбијања већа од 3% генерално сигнализира структуралне дисфункције. Анализа разлога (Р, ЛР кодови грешака) омогућава да се идентификују области за побољшање: неажурна права, застарели кодови, недоследности у оцењивању.