Obračunavanje zdravstvenih storitev: kode CCAM in povračilo socialne varnosti

Uvod

Obračunavanje zdravstvenih storitev je glavna težava za vse akterje v francoskem sistemu zdravstvenega varstva. Med skupno klasifikacijo medicinskih aktov (CCAM), sporazumi z obveznim zdravstvenim zavarovanjem (AMO) in dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem (AMC) ter številnimi regulativnimi omejitvami je obvladovanje postopkov oblikovanja cen postalo bistveno. Nepravilno izdajanje računov lahko povzroči zavrnitev povračila, znatne finančne izgube ali celo upravne sankcije s strani CPAM. Ta obsežen vodnik je namenjen javnim ustanovam, zasebnim klinikam in samozaposlenim strokovnjakom, ki želijo optimizirati svoje finančno upravljanje ob spoštovanju pravnega okvira, ki ga določa Kodeks javnega zdravja.

Razumevanje nomenklature CCAM

CCAM, ki je stopila v veljavo leta 2005, nadomešča staro Splošno nomenklaturo strokovnih aktov (NGAP) za tehnična medicinska dejanja. Navaja več kot 7600 kod, organiziranih v skladu s 7-mestno alfanumerično strukturo. Vsaka koda natančno določa medicinski poseg, njegovo anatomsko lokacijo in načine izvajanja.

Cene CCAM temeljijo na več komponentah: osnovni ceni, modifikatorjih (nujni primeri, noč, nedelja) in morebitnih dodatkih. Na primer, koda HBFA005 ustreza avulziji stalnega zoba s ceno 33,44 € v sektorju 1. Strokovnjaki morajo zagotoviti natančno ponudbo, da se izognejo kakršni koli nepravičnosti, saj ima CPAM moč retroaktivnega nadzora v treh letih, v skladu s členom L.133-4 zakonika o socialni varnosti.

Redno posodabljanje CCAM pod okriljem High Authority of Health (HAS) in UNCAM zahteva stalno spremljanje. Spremembe cen so objavljene v Uradnem listu in vključene v odobreno programsko opremo za izdajanje računov.

Sistem in konvencije AMO-AMC

Povračilo stroškov oskrbe v Franciji temelji na dvojnem mehanizmu. Obvezno zdravstveno zavarovanje (AMO) krije del stroškov po običajni stopnji (70 % za splošni posvet, 60-100 % za tehnične posege, odvisno od njihove narave). Dodatno posreduje dopolnilno zdravstveno zavarovanje (DZZ) prek vzajemnih družb in zdravstvenega zavarovanja.

Nacionalne konvencije, podpisane med UNCAM in poklicnimi sindikati, določajo izvršljive cene. Zdravniki so razdeljeni na sektor 1 (dogovorjeni honorarji), sektor 2 (brezplačni honorarji s presežki) ali nedogovorjeni. Od leta 2017 OPTAM (Možnost nadzorovane prakse cen) ureja prekoračitve pristojbin v zameno za socialne ugodnosti.

Prenos na daljavo prek standarda SESAM-Vitale je obvezen za izkoriščanje nematerializiranih tokov. Splošno plačilo tretje osebe, ki ga predvideva zakon o posodobitvi zdravstvenega sistema iz leta 2016, velja za ALD, materinstvo, CMU-C in AME.

Optimizacija obračunske verige

Za učinkovito obračunavanje je potrebna integracija več orodij: HDS odobrena medicinska programska oprema (Health Data Host), čitalnik kartic Vitale, povezava z ADRi telestoritvijo za preverjanje pravic v realnem času. Bolnišnične ustanove uporabljajo T2A (Activity Pricing) z GHS (Homogeneous Stay Groups), medtem ko se liberalne ustanove v glavnem zanašajo na CCAM in NGAP.

Obvladovanje zavrnitev je kritičen položaj: stopnja zavrnitev, večja od 3 %, na splošno kaže na strukturne disfunkcije. Analiza vzrokov (kode napak R, LR) omogoča identifikacijo področij za izboljšave: neažurirane pravice, zastarele kode, nedoslednosti v ocenah.