Atsiskaitymas už sveikatą: CCAM kodai ir socialinio draudimo kompensacija

Įvadas

Sąskaitos už sveikatą yra pagrindinė problema visiems Prancūzijos sveikatos priežiūros sistemos dalyviams. Tarp bendros medicinos aktų klasifikacijos (CCAM), sutarčių su Privalomuoju sveikatos draudimu (AMO) ir Papildomu sveikatos draudimu (PMC) ir daugelio reguliavimo suvaržymų, kainodaros procesų įvaldymas tapo esminis. Neteisingai išrašius sąskaitas faktūras, CPAM gali atmesti kompensaciją, patirti didelių finansinių nuostolių ar net taikyti administracines sankcijas. Šis išsamus vadovas skirtas valstybinėms įstaigoms, privačioms klinikoms ir savarankiškai dirbantiems specialistams, norintiems optimizuoti savo finansų valdymą laikantis Visuomenės sveikatos kodekso apibrėžtos teisinės bazės.

CCAM nomenklatūros supratimas

CCAM, įsigaliojusi 2005 m., pakeičia senąją techninių medicinos aktų bendrąją profesinių teisės aktų nomenklatūrą (NGAP). Jame pateikiama daugiau nei 7600 kodų, suskirstytų pagal 7 simbolių raidinę ir skaitmeninę struktūrą. Kiekvienas kodas tiksliai identifikuoja medicininę procedūrą, jos anatominę vietą ir atlikimo būdus.

CCAM kainodara grindžiama keliais komponentais: bazine norma, modifikatoriais (avarinis, naktinis, sekmadienis) ir galimais priedais. Pavyzdžiui, kodas HBFA005 atitinka nuolatinio danties išpjovimą, kurio kaina 1 sektoriuje – 33,44 €. Gydytojai privalo užtikrinti tikslią kainą, kad išvengtų nesąžiningumo, nes pagal Socialinės apsaugos kodekso L.133-4 straipsnį CPAM turi retrospektyvios kontrolės teisę 3 metus.

Reguliariai atnaujinant CCAM, prižiūrint Aukštajai sveikatos institucijai (HAS) ir UNCAM, būtina nuolatinė priežiūra. Kainų pakeitimai skelbiami Oficialiajame leidinyje ir integruojami į patvirtintą sąskaitų faktūrų išrašymo programinę įrangą.

AMO-AMC sistema ir susitarimai

Slaugos išlaidų kompensavimas Prancūzijoje pagrįstas dvigubu mechanizmu. Privalomasis sveikatos draudimas (AMO) padengia dalį išlaidų pagal sutartinį tarifą (70% už bendrą konsultaciją, 60-100% už technines procedūras, priklausomai nuo jų pobūdžio). Papildomas sveikatos draudimas (AMC) taip pat įsikiša per savidraudos draugijas ir sveikatos draudimą.

Nacionalinės konvencijos, pasirašytos tarp UNCAM ir profesinių sąjungų, apibrėžia taikytinas kainas. Gydytojai skirstomi į 1 sektorių (sutartiniai įkainiai), 2 sektorių (nemokami įkainiai su perviršiais) arba nesuderinami. Nuo 2017 m. OPTAM (Controlled Pricing Practice Option) reguliuoja mokesčių viršijimą mainais į socialines išmokas.

Nuotolinis perdavimas naudojant SESAM-Vitale standartą yra privalomas, norint gauti naudos iš dematerializuotų srautų. Apibendrintas trečiųjų šalių mokėjimas, numatytas 2016 metų sveikatos sistemos modernizavimo įstatyme, taikomas ALD, motinystės, CMU-C ir AME.

Atsiskaitymo grandinės optimizavimas

Efektyviam atsiskaitymui reikia integruoti kelis įrankius: HDS patvirtintą medicininę programinę įrangą (Health Data Host), Vitale kortelių skaitytuvą, ryšį su ADRi teleservisu, kad būtų galima patikrinti teises realiuoju laiku. Ligoninės naudoja T2A (veiklos kainodara) su GHS (homogeneous Stay Groups), o liberalios įstaigos daugiausia remiasi CCAM ir NGAP.

Atmetimų valdymas yra kritinė padėtis: didesnis nei 3 % atmetimo dažnis paprastai rodo struktūrinius sutrikimus. Priežasčių analizė (R, LR klaidų kodai) leidžia nustatyti tobulintinas sritis: teisės neatnaujintos, pasenę kodai, reitingų neatitikimai.