Consentimento do Paciente: Obrigações Legais e Melhores Práticas

O consentimento aos cuidados não é uma assinatura no final de um formulário. É o resultado de um processo de informação que o profissional de saúde deve poder demonstrar que conduziu. Esse ónus da prova, que recai sobre o profissional e não sobre o paciente, transforma uma obrigação deontológica num risco jurídico concreto: o ato pode ter sido perfeitamente executado e, mesmo assim, a responsabilidade ser acionada.

O princípio: nenhum ato sem consentimento livre e esclarecido

Nenhum ato médico nem tratamento pode ser praticado sem o consentimento livre e esclarecido da pessoa. Três adjetivos, três exigências distintas.

Livre significa isento de coação e de pressão. Um consentimento obtido na urgência organizacional, pouco antes da entrada no bloco operatório, fica exposto a críticas exatamente nesse ponto.

Esclarecido pressupõe que a informação tenha sido fornecida previamente e compreendida. É o elo mais frequentemente falho.

Revogável por fim: o consentimento pode ser retirado a qualquer momento, mesmo depois de ter sido dado, e o paciente pode recusar um tratamento. O profissional deve então fazer tudo o que estiver ao seu alcance para convencê-lo, informá-lo das consequências da sua recusa e respeitar a sua decisão.

O conteúdo da informação

A informação diz respeito aos exames, tratamentos e ações de prevenção propostos, à sua utilidade, à eventual urgência, às suas consequências, bem como aos riscos frequentes ou graves normalmente previsíveis. Inclui as alternativas possíveis e as consequências previsíveis de uma recusa.

Dois pontos merecem atenção. Um risco grave deve ser sinalizado mesmo que seja raro: a frequência não dispensa a informação a partir do momento em que a gravidade está estabelecida. E a informação continua devida quando novos riscos são identificados após o ato, o que pressupõe poder recontactar o paciente.

É fornecida no decorrer de uma entrevista individual, numa linguagem acessível. A entrega de um documento não substitui essa entrevista, mas complementa-a — e é, na prática, a combinação das duas que constitui o melhor dossiê.

O ónus da prova, o cerne da questão

Desde uma jurisprudência de 1997, atualmente consagrada na lei, cabe ao profissional de saúde provar que forneceu a informação, e não ao paciente provar que não a recebeu.

Essa inversão tem uma consequência direta: a falta de informação constitui um motivo de condenação autónomo. Não pressupõe qualquer falha técnica. Um profissional cujo gesto tenha sido irrepreensível pode ser condenado por não ter demonstrado que informou o paciente de um risco que se concretizou. O dano reparado é então o da perda de chance de evitar o risco recusando o ato, ou o dano de despreparo.

A prova pode ser feita por qualquer meio. Na prática, três elementos complementam-se:

• A rastreabilidade no processo: menção datada da entrevista, dos pontos abordados, das perguntas feitas.
• O documento informativo entregue, cuja entrega se pode comprovar, bem como a data em que ocorreu.
• O prazo de reflexão deixado entre a informação e o ato, que por si só demonstra que o consentimento não foi obtido sob coação.

É precisamente isso que produz um termo de consentimento assinado eletronicamente: um documento datado, atribuível a uma pessoa identificada, cuja integridade é demonstrável anos mais tarde. A questão está ligada à da responsabilidade civil profissional, em que a falta de informação constitui um dos motivos de responsabilização mais frequentes e mais evitáveis.

Os casos em que é exigido um documento escrito

O consentimento é, em princípio, oral. Contudo, a lei impõe um documento escrito em várias situações, por vezes com um prazo de reflexão incomprimível:

• A investigação que envolve a pessoa humana.
• A doação e a utilização de elementos e produtos do corpo humano.
• A procriação medicamente assistida.
• A cirurgia estética, acompanhada de um prazo de reflexão após a entrega do orçamento.
• A esterilização com fins contracetivos, com um prazo de reflexão mais longo.

Nesses casos, a ausência de documento escrito não é uma fragilidade probatória: é uma irregularidade em si mesma.

Menores, maiores protegidos e urgência

Para um menor, o consentimento é obtido junto dos titulares da autoridade parental, mas o menor deve ser informado e a sua opinião deve ser tida em conta de acordo com o seu grau de maturidade. Pode, em determinadas condições, opor-se à consulta dos seus pais.

Para um maior protegido, o princípio é o do consentimento pessoal, com a assistência ou representação prevista pela medida de proteção.

Quando a pessoa está impossibilitada de exprimir a sua vontade, o profissional consulta a pessoa de confiança, a família ou os familiares próximos, e tem em conta as diretivas antecipadas. Essa consulta é exercida dentro dos limites do que pode ser partilhado, questão tratada no nosso artigo sobre o sigilo médico: informar um familiar para recolher uma opinião não autoriza a comunicar-lhe a totalidade do processo. Em caso de urgência vital com impossibilidade de obter o consentimento, o ato indispensável pode ser praticado — mas essa exceção é de interpretação estrita e pressupõe que a urgência e a impossibilidade estejam documentadas.

Cenários de utilização

Intervenção programada. A informação é fornecida em consulta, um documento é entregue, e um prazo separa essa consulta do ato. Esse prazo não é uma formalidade: é o elemento mais convincente do dossiê.

Ato realizado em série. Um protocolo de recolha idêntico para todos os pacientes facilita a prova, desde que exista o registo individual. Um protocolo sem registo nominativo não demonstra nada.

Paciente que recusa um tratamento. A recusa deve ser registada da mesma forma que um consentimento, com menção da informação dada sobre as consequências. O processo deve comprovar que o profissional procurou convencer o paciente.

Perguntas frequentes

Um formulário assinado é suficiente? Não. Constitui um elemento de prova, mas não uma prova por si só. O que é exigido é a demonstração de uma informação adequada e compreendida; um formulário assinado sem registo da entrevista continua a ser passível de crítica.

Quem deve provar que a informação foi dada? O profissional de saúde. Essa inversão do ónus da prova, estabelecida em 1997 e depois consagrada pela lei, é o que torna a falta de informação tão frequentemente sancionada.

É preciso informar sobre um risco excecional? Sim, se for grave. A raridade não dispensa a informação a partir do momento em que a gravidade do risco está estabelecida.

O paciente pode voltar atrás no seu consentimento? A qualquer momento, mesmo depois de o ter dado. O profissional deve informá-lo das consequências da sua recusa e respeitar a sua decisão.

O que acontece em caso de urgência vital? O ato indispensável pode ser praticado quando o consentimento não pode ser obtido. A urgência e a impossibilidade devem estar documentadas, pois a exceção é de interpretação estrita.

Qual a indemnização em caso de falta de informação? O dano reparado é a perda de chance de ter podido recusar o ato, ou o dano de despreparo perante o risco ocorrido. São categorias de dano autónomas, independentes de qualquer falha técnica.

A reter

O consentimento é um processo, não um documento. O que é exigido do profissional não é fazer assinar, mas demonstrar que informou — sobre a utilidade, as alternativas, as consequências e os riscos graves, mesmo que raros.

Três elementos constituem um dossiê sólido e são cumulativos: um registo datado da entrevista no processo clínico, um documento informativo cuja entrega esteja comprovada, e um prazo entre a informação e o ato. Este último é o mais simples de implementar e o mais difícil de contestar.