Veselības norēķini: CCAM kodi un sociālās apdrošināšanas atlīdzība

Ievads

Veselības rēķini ir liela problēma visiem Francijas veselības aprūpes sistēmas dalībniekiem. Starp kopējo medicīnisko aktu klasifikāciju (CCAM), līgumiem ar obligāto veselības apdrošināšanu (AMO) un papildu veselības apdrošināšanu (AMC) un daudzajiem normatīvajiem ierobežojumiem cenu noteikšanas procesu pārzināšana ir kļuvusi būtiska. Nepareiza rēķina izrakstīšana var izraisīt atmaksas noraidīšanu, ievērojamus finansiālus zaudējumus vai pat administratīvas sankcijas no CPAM. Šī visaptverošā rokasgrāmata ir paredzēta valsts iestādēm, privātām klīnikām un pašnodarbinātiem speciālistiem, kuri vēlas optimizēt savu finanšu pārvaldību, vienlaikus ievērojot Sabiedrības veselības kodeksā noteikto tiesisko regulējumu.

Izpratne par CCAM nomenklatūru

CCAM, kas stājās spēkā 2005. gadā, aizstāj veco Vispārējo profesionālo aktu nomenklatūru (NGAP) tehniskajiem medicīnas aktiem. Tajā ir uzskaitīti vairāk nekā 7600 kodu, kas sakārtoti saskaņā ar 7 rakstzīmju burtciparu struktūru. Katrs kods precīzi identificē medicīnisko procedūru, tās anatomisko atrašanās vietu un veikšanas metodes.

CCAM cenas ir balstītas uz vairākām sastāvdaļām: bāzes likmi, modifikatoriem (ārkārtas, nakts, svētdienas) un iespējamiem papildinājumiem. Piemēram, kods HBFA005 atbilst pastāvīgā zoba izgriešanai, kura cena 1. nozarē ir 33,44 eiro. Praktizētājiem ir jānodrošina precīzs piedāvājums, lai izvairītos no jebkādas netaisnības, jo saskaņā ar Sociālās apdrošināšanas kodeksa L.133-4. pantu CPAM ir retrospektīvas kontroles tiesības 3 gadu garumā.

Regulārai CCAM atjaunināšanai Augstās veselības iestādes (HAS) un UNCAM aizgādībā ir nepieciešama pastāvīga uzraudzība. Cenu izmaiņas tiek publicētas Oficiālajā Vēstnesī un integrētas apstiprinātajā rēķinu izrakstīšanas programmatūrā.

AMO-AMC sistēma un konvencijas

Aprūpes izdevumu atlīdzināšana Francijā ir balstīta uz divkāršu mehānismu. Obligātā veselības apdrošināšana (AMO) sedz daļu no izmaksām pēc konvencionālās likmes (70% par vispārējo konsultāciju, 60-100% par tehniskajām procedūrām atkarībā no to rakstura). Papildu veselības apdrošināšana (AMC) iejaucas arī ar savstarpējo sabiedrību un veselības apdrošināšanas starpniecību.

Nacionālajās konvencijās, kas parakstītas starp UNCAM un profesionālajām arodbiedrībām, ir noteiktas izpildāmās cenas. Ārsti tiek iedalīti 1. sektorā (saskaņotie maksājumi), 2. sektorā (bezmaksas ar pārmērībām) vai nesaskaņotajos. Kopš 2017. gada OPTAM (Controlled Pricing Practice Option) ir regulējis maksas pārsniegšanu apmaiņā pret sociālajiem pabalstiem.

Attālā pārraide, izmantojot SESAM-Vitale standartu, ir obligāta, lai gūtu labumu no dematerializētām plūsmām. Vispārējs trešās puses maksājums, ko paredz 2016. gada veselības sistēmas modernizācijas likums, attiecas uz ALD, maternity, CMU-C un AME.

Norēķinu ķēdes optimizācija

Efektīvai norēķinu veikšanai nepieciešama vairāku rīku integrācija: HDS apstiprināta medicīniskā programmatūra (Health Data Host), Vitale karšu lasītājs, savienojums ar ADRi telepakalpojumu tiesību pārbaudei reāllaikā. Slimnīcu iestādes izmanto T2A (Activity Pricing) ar GHS (homogeneous Stay Groups), savukārt liberālās iestādes galvenokārt paļaujas uz CCAM un NGAP.

Noraidījumu pārvaldība ir kritiska pozīcija: noraidījumu līmenis, kas pārsniedz 3%, parasti norāda uz strukturālām disfunkcijām. Iemeslu analīze (R, LR kļūdu kodi) ļauj identificēt jomas, kurās ir nepieciešami uzlabojumi: tiesības nav aktuālas, novecojuši kodi, reitingu neatbilstības.