医療の機密保持と情報共有: 実践ガイド

医療秘密は単なる守秘義務ではない。それは刑事罰を伴う禁止事項であり、医療制度に関与するすべての専門職に課される。その特徴は、善意に基づく例外を一切認めない点にある。情報共有を認めるのは、その共有が有用であるという事情ではなく、それを明示的に定めた法文の存在のみである。

秘密が対象とする範囲

秘密が対象とするのは、専門職が知り得たすべての事項であり、職務の遂行において知り得たすべてを指す。すなわち、託されたことだけでなく、目にしたこと、耳にしたこと、理解したことも含まれる。この範囲の広さは決定的である。第三者から明かされた情報や、観察から推測された情報も、患者本人の告白と同じく、この範囲に含まれる。

この義務は、医療制度に関与するすべての専門職に課される。事務職員、実習生、外部の関係者も対象となる。診療の終了によっても、患者の死亡によっても、この義務は消滅しない。

違反は犯罪行為であり、刑事罰の対象となる。これに加えて、職業団体による懲戒処分、さらに場合によっては民事責任が問われることとなり、これは専門職の民事責任.

専門職間の情報共有:二つの異なる制度

この点は最も誤解されやすい。なぜなら、ルールがチームの構成によって異なるからである。

同一の医療チーム内では、専門職間で特別な同意を取得することなく情報を共有することができる。患者はあらかじめ説明を受けたものとみなされ、これに異議を申し立てることができる。医療チームとは法的に定義された概念であり、共同での診療を前提とする。すなわち、同一施設に属する専門職、または患者自身が自らの診療に関与する者として指名した関係者を指す。

医療チームの外では、情報共有には患者の事前の同意が必要であり、これは電子的な手段を含むあらゆる方法で取得することができる。この同意はいつでも撤回することができる。

いずれの場合においても共通の制限が適用されるが、これはしばしば見落とされる。共有できるのは、診療の連携または継続性のために厳密に必要な情報のみであり、それも各自の職務の範囲内に限られる。専門職は、チームに属しているという理由だけでカルテ全体にアクセスできるわけではない。アクセスできるのは、その職務が必要とする範囲に限られる。

患者、その近親者、および信頼できる人

患者には直接アクセス権が、自身の健康に関するすべての情報について認められている。この権利は請求により行使され、開示までの期間は情報の作成時期によって異なる。

信頼できる人は、書面により指定され、患者に付き添い、患者が自らの意思を表明できない状態にある場合に情報を受け取る。この指定によって、患者が意識を有し判断能力がある間は、カルテへの一般的なアクセス権が生じるわけではない。

近親者は、重篤な診断または予後の場合に、患者を支えるために必要な情報を受け取ることができる。ただし患者本人が異議を述べた場合は除く。ここでも、その範囲はこの支援に必要な限度に限定される。

死亡後、相続人、内縁関係にあるパートナーまたはPACSのパートナーは、死亡の原因を知り、故人の名誉を守り、または自己の権利を主張するために必要な情報を得ることができる。ただし、生前に表明された本人の異議がある場合を除く。その目的は明確にされなければならず、その目的に対応する情報のみが開示される。

法律上の例外

一部の開示は、明確な法文によって認められ、あるいは義務づけられている。疾病に関する義務的な届出、未成年者や脆弱な立場にある者への虐待・放置の通報、一定の司法上の要請への回答、医療監査の枠内での顧問医への情報提供などがこれに該当する。

基本原則は変わらない。例外は法文によってのみ生じ、有用性の判断によって生じることはない。ある開示が有用だと確信している専門職であっても、そのことによってその開示を行う権限が与えられるわけではない。

秘密の技術的側面

秘密とは、単に話さないということに尽きるものではない。それは、記録媒体を保護するための具体的な措置を課すものであり、そうした措置が欠けていること自体が問題視されうる。

第三者が保管する健康データは、そのために定められた認証を取得したホスティング事業者のもとで保管されなければならない。専門職間のやり取りには、一般向けのメッセージングサービスではなく、医療専用のセキュアなメッセージングサービスを用いる必要がある。また、カルテへのアクセスは記録されなければならず、誰が何をいつ閲覧したかを明らかにできるようにする必要がある。この点については、当ブログの電子カルテに関する記事.

この追跡可能性には二つの機能がある。不当なアクセスを防止すること、そして、非難されたアクセスが実際には行われなかったことを証明できるようにすることで専門職を守ることである。これは、同意の取得に適用されるのと同じ証明の論理である。記録されていないものは、証明することも反証することもできない。

利用シナリオ

同僚への紹介。その同僚が診療に参加している場合、情報共有は医療チームの枠内のものとされ、特別な同意取得は不要である。診療に関与しない単発の意見照会である場合は、患者の同意が必要となる。

雇用者または保険会社からの請求。これらに対して情報を提供することはできない。専門職は文書を患者本人に渡し、その転送を判断するのは患者自身である。

グループ診療所。同一組織への所属という事実だけで、特定の患者について医療チームが自動的に構成されるわけではない。基準となるのは診療への実際の参加であり、そのためにはアクセス権限を区別して設定する必要がある。この点については、当ブログの医療機関の行政的コンプライアンスに関する記事.

よくある質問

医療秘密は患者の死亡によって消滅するか?いいえ。医療秘密は継続する。ただし、相続人、内縁関係にあるパートナーまたはPACSのパートナーのために、明確かつ限定的に認められた事由に基づく例外が定められている。

施設内では自由に情報交換できるか?患者の診療に実際に参加している専門職の間でのみ可能であり、かつその診療に必要な情報に限られる。施設に属しているだけでは十分ではない。

患者は情報共有に異議を申し立てることができるか?できる。医療チーム内では、説明を受けた後にその共有に異議を申し立てることができる。チーム外では、患者の事前の同意が必要であり、これはいつでも撤回することができる。

専門職は要請に応じることができるか?それは要請の法的根拠による。一部の要請には回答義務が伴うが、そうでないものもある。専門職は、情報提供の前にその根拠を確認し、回答をその目的の範囲内に限定しなければならない。

実務者間では通常のメッセージングサービスで十分か?いいえ。健康データのやり取りには専用のセキュアなメッセージングサービスが必要であり、一般向けのメッセージングサービスを利用すること自体が、保護措置違反となる。

近親者に情報を伝えることはできるか?重篤な診断または予後の場合であって、患者の異議がない場合には可能であり、その支援に必要な情報に限られる。範囲はあくまでこの目的に限定される。

まとめ

医療秘密は、その論理が逆転している点で特異である。すなわち、有用なことを許可するのではなく、法文が明示的に定めたことを除くすべてを禁止するのである。情報提供の請求を受けた専門職は、実務上の正当性ではなく、常に法的根拠を探さなければならない。

大半の状況は二つの区別によって整理される。一つは、共有が原則として認められ患者に異議権がある医療チーム内と、事前の同意が必要となるチーム外との区別である。もう一つは、これに横断的にかかわる区別であり、カルテへのアクセスと、特定の任務に必要な情報へのアクセスとの区別である。後者のみが常に認められるものである。アクセスの追跡可能性は、付随的な制約ではない。それは、何年後であっても、この限界が守られていたことを証明できるようにするものである。