Tervisearveldus: CCAM-koodid ja sotsiaalkindlustushüvitis

Sissejuhatus

Tervisearvete esitamine on kõigi Prantsusmaa tervishoiusüsteemi osaliste jaoks suur probleem. Ühise meditsiiniseaduste klassifikaatori (CCAM), kohustusliku ravikindlustuse (AMO) ja täiendava ravikindlustusega (AMC) sõlmitud lepingute ning mitmete regulatiivsete piirangute vahel on hinnakujundusprotsesside valdamine muutunud oluliseks. Vale arve esitamine võib kaasa tuua hüvitise tagasilükkamise, märkimisväärse rahalise kahju või isegi CPAM-i halduskaristused. See põhjalik juhend on suunatud avalik-õiguslikele asutustele, erakliinikutele ja füüsilisest isikust ettevõtjatele, kes soovivad optimeerida oma finantsjuhtimist, järgides samal ajal rahvatervise koodeksiga määratletud õigusraamistikku.

CCAM-i nomenklatuurist arusaamine

2005. aastal jõustunud CCAM asendab meditsiinitehniliste aktide vana kutsealaste aktide üldnomenklatuuri (NGAP). See loetleb enam kui 7600 koodi, mis on korraldatud 7-kohalise tähtnumbrilise struktuuri järgi. Iga kood identifitseerib täpselt meditsiinilise protseduuri, selle anatoomilise asukoha ja läbiviimise meetodid.

CCAM-i hinnakujundus põhineb mitmel komponendil: baasmäär, modifikaatorid (hädaolukord, öö, pühapäev) ja võimalikud lisad. Näiteks kood HBFA005 vastab jäävhamba avulatsioonile, mille hind sektoris 1 on 33,44 €. Praktikud peavad tagama täpse hinnapakkumise, et vältida ebaõiglust, sest CPAM-il on vastavalt sotsiaalkindlustusseadustiku artiklile L.133-4 tagasiulatuva kontrolli volitused 3 aasta jooksul.

CCAMi regulaarne ajakohastamine tervishoiu kõrge ameti (HAS) ja UNCAMi egiidi all nõuab pidevat järelevalvet. Hinnamuudatused avaldatakse Euroopa Liidu Teatajas ja integreeritakse kinnitatud arveldustarkvarasse.

AMO-AMC süsteem ja kokkulepped

Hoolduskulude hüvitamine Prantsusmaal põhineb kahel mehhanismil. Kohustuslik ravikindlustus (AMO) katab osa kuludest vastavalt kokkuleppele (70% üldkonsultatsioonil, 60-100% tehnilistel protseduuridel olenevalt nende iseloomust). Täiendav tervisekindlustus (AMC) sekkub lisaks vastastikuste ühingute ja ravikindlustuse kaudu.

UNCAM-i ja kutseliitude vahel sõlmitud riiklikud konventsioonid määravad kindlaks jõustatavad hinnad. Arstid jagunevad sektorisse 1 (kokkulepitud tasud), sektorisse 2 (tasuta tasud koos liialdustega) või mittekokkuleppega. Alates 2017. aastast on OPTAM (Controlled Pricing Practice Option) reguleerinud tasude ületamist sotsiaaltoetuste eest.

Dematerialiseeritud voogudest kasu saamiseks on kaugedastus SESAM-Vitale'i standardi kaudu kohustuslik. Üldine kolmanda osapoole makse, mis on ette nähtud 2016. aasta tervishoiusüsteemi moderniseerimise seadusega, kehtib ALD, sünnitusabi, CMU-C ja AME puhul.

Arveldusahela optimeerimine

Tõhus arveldamine eeldab mitme tööriista integreerimist: HDS-i poolt heaks kiidetud meditsiinitarkvara (Health Data Host), Vitale kaardilugeja, ühendus ADRi teleteenusega õiguste reaalajas kontrollimiseks. Haiglaasutused kasutavad T2A-d (Activity Pricing) koos GHS-iga (homogeensed viibimisrühmad), samas kui liberaalsed asutused tuginevad peamiselt CCAM-ile ja NGAP-le.

Äratõukereaktsioonide juhtimine on kriitiline positsioon: tagasilükkamise määr, mis on suurem kui 3%, viitab üldiselt struktuurilistele düsfunktsioonidele. Põhjuste analüüs (R, LR veakoodid) võimaldab välja tuua parendusvaldkonnad: õigused ei ajakohased, vananenud koodid, reitingu ebakõlad.