Osasun fakturazioa: CCAM kodeak eta Gizarte Segurantzaren itzulketa

Sarrera

Osasun-fakturazioa arazo garrantzitsu bat da Frantziako osasun-sistemako eragile guztientzat. Egintza Medikoen Sailkapen Komunaren (CCAM), Derrigorrezko Osasun Aseguruarekin (AMO) eta Osasun Aseguru Osagarriarekin (AMC) hitzarmenen eta arauzko muga anitzen artean, ezinbestekoa bihurtu da prezioen prozesuak menderatzea. Fakturazio okerrak itzulketak ukatzea, finantza-galera handiak edota CPAMen administrazio-zehapenak ekar ditzake. Gida integral hau establezimendu publikoei, klinika pribatuei eta beren finantza-kudeaketa optimizatu nahi duten profesional autonomoei zuzenduta dago, Osasun Publikoaren Kodeak zehaztutako lege-esparrua errespetatuz.

CCAM nomenklatura ulertzea

2005ean indarrean sartu zen CCAMak, egintza mediko teknikoetarako Lanbide Egintza Orokorraren (NGAP) zaharra ordezkatzen du. 7.600 kode baino gehiago zerrendatzen ditu 7 karaktereko egitura alfanumeriko baten arabera antolatuta. Kode bakoitzak zehatz-mehatz identifikatzen ditu prozedura mediko bat, bere kokapen anatomikoa eta egiteko metodoak.

CCAM prezioak hainbat osagaitan oinarritzen dira: oinarrizko tarifa, aldatzaileak (larrialdikoak, gaua, igandea) eta osagarri posibleak. Esaterako, HBFA005 kodea hortz iraunkor baten abultsioari dagokio, 1. sektorean 33,44 euroko prezioa duena. Profesionalek aurrekontu zehatza ziurtatu beharko dute bidegabekeriarik ez izateko, CPAMek atzera begirako kontrolerako ahalmena duelako 3 urtetan, Gizarte Segurantzaren L.133-4 artikuluan ezarritakoaren arabera.

Osasun Agintaritza Nagusiaren (HAS) eta UNCAMren babespean, CCAMren ohiko eguneratzeak etengabeko jarraipena eskatzen du. Prezio-aldaketak Aldizkari Ofizialean argitaratzen dira eta onartutako fakturazio-softwarean integratzen dira.

AMO-AMC sistema eta hitzarmenak

Frantzian zaintzaren itzulketa mekanismo bikoitz batean oinarritzen da. Derrigorrezko Osasun Aseguruak (AMO) kostuen zati bat estaltzen du ohiko tarifaren arabera (% 70 kontsulta orokorrerako, % 60-100 prozedura teknikoetarako izaeraren arabera). Osasun Aseguru Osagarriak (AMC) ere esku hartzen du, mutualitateen eta osasun aseguruaren bidez.

UNCAM eta sindikatu profesionalen artean sinatutako hitzarmen nazionalek prezio betearazleak zehazten dituzte. Medikuak 1. sektorean (adostutako kuotak), 2. sektorean (doako kuotak gaindikinekin) edo adostu gabekoetan banatzen dira. 2017az geroztik, OPTAMek (Prezio Kontrolatuen Praktika Aukera) kuoten gainditzeak arautu ditu gizarte prestazioen truke.

SESAM-Vitale estandarraren bidez urrutiko transmisioa derrigorrezkoa da fluxu desmaterializatuen onurarako. Hirugarrenen ordainketa orokortua, 2016ko osasun sistemaren modernizazio legeak aurreikusitakoa, ALD, amatasuna, CMU-C eta AMEri dagokie.

Fakturazio katearen optimizazioa

Fakturazio eraginkorrak hainbat tresna integratzea eskatzen du: HDS homologatutako software medikoa (Health Data Host), Vitale txartel irakurgailua, ADRi telezerbitzura konektatzea eskubideak denbora errealean egiaztatzeko. Ospitaleko establezimenduek T2A (Jardueraren Prezioa) erabiltzen dute GHS (Egonaldi Homogeneoko Taldeak), eta, aldiz, establezimendu liberalek CCAM eta NGAP-en oinarritzen dira nagusiki.

Errefusen kudeaketa posizio kritikoa da: % 3 baino handiagoa den errefusa-tasa, oro har, egitura-disfuntzioak adierazten ditu. Arrazoien analisiak (R, LR akats-kodeak) hobetu beharreko arloak identifikatzea ahalbidetzen du: eguneratuta ez dauden eskubideak, kode zaharkituak, balorazio-inkoherentziak.