Heilsureikningar: CCAM kóðar og endurgreiðsla almannatrygginga

Inngangur

Heilbrigðisreikningur er stórt mál fyrir alla aðila í franska heilbrigðiskerfinu. Milli sameiginlegrar flokkunar læknalaga (CCAM), samninganna við lögboðna sjúkratryggingar (AMO) og viðbótarsjúkratryggingar (AMC), og margþættra reglugerðartakmarkana, hefur vald á verðlagningarferlum orðið nauðsynlegt. Röng reikningsfærsla getur leitt til höfnunar endurgreiðslu, verulegs fjárhagslegs tjóns eða jafnvel stjórnsýsluviðurlaga frá CPAM. Þessi yfirgripsmikli handbók er ætlaður opinberum stofnunum, einkareknum heilsugæslustöðvum og sjálfstætt starfandi sérfræðingum sem vilja hámarka fjármálastjórn sína á sama tíma og þeir virða lagarammann sem skilgreindur er í lýðheilsulögunum.

Skilningur á CCAM-nafnakerfinu

CCAM, sem tók gildi árið 2005, kemur í stað gamla almenna nafnakerfisins um faglega lög (NGAP) fyrir tæknilegar læknisfræðilegar gerðir. Það listar yfir 7.600 kóða sem eru skipulagðir í samræmi við 7 stafa tölustafi. Hver kóða tilgreinir nákvæmlega læknisaðgerð, líffærafræðilega staðsetningu hennar og aðferðir við framkvæmd.

Verðlagning CCAM er byggð á nokkrum þáttum: grunntaxta, breytileika (neyðartilvik, nótt, sunnudag) og hugsanleg viðbót. Til dæmis samsvarar kóðinn HBFA005 útskúfun varanlegrar tönn, verð á € 33,44 í geira 1. Sérfræðingar verða að tryggja nákvæma tilvitnun til að forðast ósanngirni, vegna þess að CPAM hefur vald afturvirkrar eftirlits í 3 ár, í samræmi við grein L.133-4 í almannatryggingalögum.

Regluleg uppfærsla á CCAM, undir skjóli Heilbrigðiseftirlitsins (HAS) og UNCAM, krefst stöðugs eftirlits. Verðbreytingar eru birtar í Stjórnartíðindum og felldar inn í viðurkenndan reikningahugbúnað.

AMO-AMC kerfið og samþykktir

Endurgreiðsla á umönnun í Frakklandi byggist á tvíþættu kerfi. Skyldu sjúkratryggingar (AMO) standa straum af hluta kostnaðar samkvæmt hefðbundnu taxta (70% fyrir almenna ráðgjöf, 60-100% fyrir tæknilegar aðgerðir eftir eðli þeirra). Auka sjúkratryggingar (AMC) grípa inn í að auki, í gegnum gagnkvæm félög og sjúkratryggingar.

Landssáttmálarnir sem undirritaðir voru milli UNCAM og fagstéttarfélaga skilgreina aðfararhæf verð. Læknum er skipt í geira 1 (umsamin þóknun), geira 2 (ókeypis þóknun með ofgnótt) eða ósamþykkt. Frá árinu 2017 hefur OPTAM (Controlled Pricing Practice Option) stýrt gjaldtöku í skiptum fyrir félagslegar bætur.

Fjarsending í gegnum SESAM-Vitale staðalinn er skylda til að njóta góðs af efnislausu flæði. Almenn greiðsla þriðja aðila, sem kveðið er á um í lögum um nútímavæðingu heilbrigðiskerfisins frá 2016, gildir um ALD, fæðingarorlof, CMU-C og AME.

Hagræðing innheimtukeðjunnar

Árangursrík innheimta krefst samþættingar nokkurra verkfæra: HDS samþykktan lækningahugbúnað (Health Data Host), Vitale kortalesara, tengingu við ADRi fjarþjónustuna til sanntíma sannprófunar á réttindum. Sjúkrahúsastofnanir nota T2A (Activity Pricing) með GHS (Homogeneous Stay Groups), á meðan frjálsar starfsstöðvar reiða sig aðallega á CCAM og NGAP.

Meðhöndlun höfnunar er mikilvæg staða: höfnunarhlutfall sem er meira en 3% gefur almennt merki um skipulagsvandamál. Greining á ástæðum (R, LR villukóðar) gerir það mögulegt að greina svæði til úrbóta: réttindi ekki uppfærð, úreltir kóðar, ósamræmi í einkunnum.