Kont tas-saħħa: kodiċi CCAM u rimborż tas-Sigurtà Soċjali

Introduzzjoni

Il-kontijiet tas-saħħa jikkostitwixxu kwistjoni ewlenija għall-atturi kollha fis-sistema tal-kura tas-saħħa Franċiża. Bejn il-Klassifikazzjoni Komuni tal-Atti Mediċi (CCAM), il-ftehimiet mal-Assigurazzjoni tas-Saħħa Obbligatorja (AMO) u l-Assigurazzjoni tas-Saħħa Supplimentari (AMC), u r-restrizzjonijiet regolatorji multipli, il-ħakma tal-proċessi tal-ipprezzar saret essenzjali. Fatturazzjoni mhux korretta tista' twassal għal rifjuti ta' rimborż, telf finanzjarju sinifikanti, jew saħansitra sanzjonijiet amministrattivi mis-CPAM. Din il-gwida komprensiva hija mmirata għal stabbilimenti pubbliċi, kliniki privati ​​u professjonisti li jaħdmu għal rashom li jixtiequ jottimizzaw il-ġestjoni finanzjarja tagħhom filwaqt li jirrispettaw il-qafas legali definit mill-Kodiċi tas-Saħħa Pubblika.

Nifhmu n-nomenklatura CCAM

Is-CCAM, li daħlet fis-seħħ fl-2005, tissostitwixxi n-Nomenklatura Ġenerali tal-Atti Professjonali (NGAP) l-antika għal atti mediċi tekniċi. Jelenka aktar minn 7,600 kodiċi organizzati skont struttura alfanumerika ta’ 7 karattri. Kull kodiċi jidentifika b'mod preċiż proċedura medika, il-post anatomiku tagħha, u l-metodi tat-twettiq tagħha.

L-ipprezzar CCAM huwa bbażat fuq diversi komponenti: ir-rata bażi, modifikaturi (emerġenza, bil-lejl, il-Ħadd), u supplimenti possibbli. Pereżempju, il-kodiċi HBFA005 jikkorrispondi għall-avulsjoni ta’ sinna permanenti, bi prezz ta’ €33.44 fis-settur 1. Il-prattikanti għandhom jiżguraw il-kwotazzjoni eżatta biex tiġi evitata kwalunkwe inġustizzja, għax is-CPAM għandha s-setgħa ta’ kontroll retrospettiv fuq 3 snin, skont l-artikolu L.133-4 tal-Kodiċi tas-Sigurtà Soċjali.

L-aġġornament regolari tas-CCAM, taħt il-patroċinju tal-Awtorità Għolja tas-Saħħa (HAS) u l-UNCAM, jeħtieġ monitoraġġ kostanti. Bidliet fil-prezzijiet huma ppubblikati fil-Ġurnal Uffiċjali u integrati fis-softwer tal-fatturazzjoni approvat.

Is-sistema AMO-AMC u l-konvenzjonijiet

Ir-rimborż tal-kura fi Franza huwa bbażat fuq mekkaniżmu doppju. L-Assigurazzjoni Obbligatorja tas-Saħħa (AMO) tkopri parti mill-ispejjeż skont ir-rata konvenzjonali (70% għal konsultazzjoni ġenerali, 60-100% għal proċeduri tekniċi skont in-natura tagħhom). L-Assigurazzjoni tas-Saħħa Supplimentari (AMC) tintervjeni barra minn hekk, permezz ta' soċjetajiet mutwi u assigurazzjoni tas-saħħa.

Il-konvenzjonijiet nazzjonali ffirmati bejn l-UNCAM u l-unjins professjonali jiddefinixxu l-prezzijiet infurzabbli. It-tobba huma maqsuma f'settur 1 (miżati miftiehma), settur 2 (miżati b'xejn b'eċċessi) jew mhux miftiehma. Mill-2017 'l hawn, OPTAM (Għażla ta' Prattika tal-Ipprezzar Ikkontrollat) irregolat ħlasijiet żejda bi skambju għal benefiċċji soċjali.

It-trażmissjoni mill-bogħod permezz tal-istandard SESAM-Vitale hija obbligatorja biex tibbenefika minn flussi dematerjalizzati. Il-ħlas ġeneralizzat minn partijiet terzi, previst mil-liġi tal-modernizzazzjoni tas-sistema tas-saħħa tal-2016, japplika għal ALD, maternità, CMU-C u AME.

Ottimizzazzjoni tal-katina tal-fatturazzjoni

Fatturazzjoni effettiva teħtieġ l-integrazzjoni ta 'diversi għodod: softwer mediku approvat HDS (Health Data Host), Vitale card reader, konnessjoni mat-teleservice ADRi għall-verifika tad-drittijiet f'ħin reali. L-istabbilimenti tal-isptar jużaw T2A (Ipprezzar tal-Attività) b'GHS (Gruppi ta' Soġġorn Omoġenju), filwaqt li stabbilimenti liberali jiddependu prinċipalment fuq CCAM u NGAP.

Il-ġestjoni tar-rifjuti tikkostitwixxi pożizzjoni kritika: rata ta 'rifjut akbar minn 3% ġeneralment tindika disfunzjonijiet strutturali. Analiżi tar-raġunijiet (kodiċijiet ta' żball R, LR) tagħmilha possibbli li jiġu identifikati oqsma għal titjib: drittijiet mhux aġġornati, kodiċi skaduti, inkonsistenzi fil-klassifikazzjoni.