Billeáil sláinte: cóid CCAM agus aisíocaíocht Slándála Sóisialta

Réamhrá

Is ceist mhór í an bhilleáil sláinte do na páirtithe leasmhara go léir i gcóras cúram sláinte na Fraince. Idir Aicmiú Coiteann na nAchtanna Míochaine (CCAM), na comhaontuithe le hÁrachas Sláinte Éigeantach (AMO) agus Árachas Sláinte Forlíontach (AMC), agus na srianta iomadúla rialála, tá máistreacht ar phróisis phraghsála riachtanach anois. Is féidir le sonrascú mícheart a bheith mar thoradh ar dhiúltuithe ar aisíocaíocht, caillteanais shuntasacha airgeadais, nó fiú smachtbhannaí riaracháin ón CPAM. Tá an treoir chuimsitheach seo dírithe ar bhunaíochtaí poiblí, ar chlinicí príobháideacha agus ar ghairmithe féinfhostaithe ar mian leo a mbainistíocht airgeadais a bharrfheabhsú agus an creat dlíthiúil atá sainithe ag an gCód Sláinte Poiblí á urramú ag an am céanna.

Ainmníocht CCAM a thuiscint

Tháinig an CCAM, a tháinig i bhfeidhm in 2005, in ionad seanAinmníocht Ghinearálta na nAchtanna Gairmiúla (NGAP) le haghaidh gníomhartha teicniúla leighis. Liostaíonn sé níos mó ná 7,600 cód eagraithe de réir struchtúir alfa-uimhriúla 7-charachtar. Aithníonn gach cód go beacht nós imeachta leighis, a shuíomh anatamaíoch, agus a mhodhanna cur i gcrích.

Tá praghsáil CCAM bunaithe ar roinnt comhpháirteanna: an bunráta, modhnóirí (éigeandála, oíche, Dé Domhnaigh), agus aon fhorlíonta. Mar shampla, comhfhreagraíonn an cód HBFA005 d’fhuaimniú fiacail bhuan, ar phraghas €33.44 in earnáil 1. Ní mór do chleachtóirí an luachan cruinn a chinntiú chun aon éagothroime a sheachaint, toisc go bhfuil an chumhacht ag an CPAM rialú siarghabhálach thar 3 bliana, de réir alt L.133-4 den Chód Slándála Sóisialta.

Tá gá le faireachán leanúnach chun an CCAM a nuashonrú go rialta, faoi choimirce an Ard-Údaráis Sláinte (HAS) agus UNCAM. Foilsítear athruithe praghais san Iris Oifigiúil agus comhtháthaítear iad i mbogearraí sonraiscithe formheasta.

An córas AMO-AMC agus coinbhinsiúin

Tá aisíocaíocht cúraim sa Fhrainc bunaithe ar dhá mheicníocht. Clúdaíonn Árachas Sláinte Éigeantach (AMO) cuid de na costais de réir an ghnáthráta (70% i gcomhair comhairliúcháin ghinearálta, 60-100% do nósanna imeachta teicniúla ag brath ar a nádúr). Déanann Árachas Sláinte Forlíontach (AMC) idirghabháil freisin, trí chumainn fhrithpháirteacha agus árachas sláinte.

Sainmhíníonn na coinbhinsiúin náisiúnta arna síniú idir UNCAM agus na ceardchumainn ghairmiúla na praghsanna infheidhmithe. Roinntear dochtúirí in earnáil 1 (táillí comhaontaithe), earnáil 2 (táillí saor in aisce le farasbairr) nó earnáil neamhaontaithe. Ó 2017 i leith, tá róchaiteachas táillí rialaithe ag OPTAM (Rogha Cleachtais Praghsála Rialaithe) mar mhalairt ar shochair shóisialta.

Tá tarchur cianda tríd an gcaighdeán SESAM-Vitale éigeantach chun leas a bhaint as sreafaí dí-ábhartha. Baineann íocaíocht ghinearálta tríú páirtí, dá bhforáiltear sa dlí um nuachóiriú an chórais sláinte 2016, le ALD, máithreachas, CMU-C agus AME.

Barrfheabhsú an tslabhra billeála

Éilíonn billeáil éifeachtach comhtháthú roinnt uirlisí: bogearraí leighis ceadaithe HDS (Health Data Host), léitheoir cárta Vitale, nasc le teileasheirbhís ADRi chun cearta a fhíorú i bhfíor-am. Úsáideann bunaíochtaí ospidéil T2A (Praghsáil Gníomhaíochta) le GHS (Grúpaí Fanacht Aonchineálach), agus bíonn bunaíochtaí liobrálacha ag brath go príomha ar CCAM agus NGAP.

Seasamh ríthábhachtach atá i mbainistiú na ndiúltuithe: comharthaíonn ráta diúltaithe níos mó ná 3% go ginearálta mífheidhmiú struchtúrach. Mar gheall ar anailís ar na cúiseanna (cóid earráide R, LR) is féidir réimsí le feabhsú a aithint: cearta nach bhfuil cothrom le dáta, cóid imithe i léig, neamhréireachtaí rátála.